【口腔知识】义齿普及

 

牙齿缺失后那种修复方式最好呢。要根据缺失牙的多少及位置来选择修复方式。这里给大家介绍牙齿缺失后的几种修复方式供大家选择。

 

一、固定类 


(1)普通镍铬合金烤瓷:


优点:价格低廉、经济实惠;


缺点:牙龈容易着色,出现牙龈发黑、发灰的现象。内冠是由贱金属镍铬合金铸造而成,在复杂的口腔环境中,暴露在口腔中的金属部分会慢慢分解,并释放黑色的氧化物,导致局部组织染色,这也就是该种修复体会导致牙龈黑线的最重要原因。

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据报道亚洲女性有20%对镍金属过敏。镍、铍离子对人体致敏致癌性有相关报道但尚存争议。

 

(2)钴铬合金烤瓷牙:


当很多患者无法承受贵金属烤瓷牙昂贵的费用,而对普通镍铬合金烤瓷的金属材质持有疑问时,实用又经济的钴铬合金将是最理性的选择;钴铬合金最早用于制作人工关节,具有良好的生物相容性,现已广泛应用到口腔修复领域,由于其不含有对人体有害的镍元素与铍元素,安全可靠且合理的价格已成为广大患者理想选择。但对光线通透性差前牙修复在荧光灯下发青黑色.

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(3)纯钛烤瓷牙:

优点:

1,具有极低的热传导对活髓牙无刺激。

2,钛金属比重仅为金德1/4,钴铬金属的1/2。强度是金属之最。

3,钛对X线呈半阻射,是其它金属材料不具有的。

4,钛金属具有极好的生物相容性及耐腐蚀性。不刺激牙龈萎缩,不变色,不红肿,安全可靠。

缺点是纯钛金属特性导致与瓷层结合不佳,咀嚼力过大时易崩瓷。

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(4)贵金属烤瓷牙:

金铂合金烤瓷冠,金沉积烤瓷冠,银钯合金烤瓷冠合称为贵金属烤瓷冠,内冠分别为金铂合金、99.99%的电镀纯金,银钯金合金,它们均属于惰性金属生物相容性优异、金瓷结合力超强、颜色柔和无黑影折射不影响磁共振等仪器检查。成为代替纯钛和钛合金烤瓷的最佳选择。
 

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(5)义获嘉铸瓷3代(全瓷)

IPS Empress 全瓷系统经过15年的临床验证,二千五百万个修复体的戴入证明了它具有长期的真实自然效果;优异的生物相容性,理想的光线通透性,完美的美容效果,目前临床上拥有大量成功美容修复病例。但其硬度不如氧化锆全瓷冠高。不适合后牙固定桥义齿设计。

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(6)电脑切削氧化锆全瓷

世界上唯一一款计算机辅助设计全自动机械切削氧化锆全瓷牙,专门设计用于前颚的前臼齿具有无与伦比的透光性与强度,可以实现最佳的美学效果,可使用传统粘合方法。缺点是目前费用较高。

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(7)全瓷贴面:

 

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如果牙齿没有较大的缺损,而只是色泽不佳,建议您采用这种口腔美容最微创的修复方式,可达到近乎完美的美学效果。

 

1. 它是通过将牙齿唇颊侧表面均匀地磨除一层(约0.3-0.5mm)后用牙科专用瓷性材料重塑牙齿外形和色泽,因为可以精确控制牙齿颜色指标,因此美容效果很好,耐磨性与牙齿相近;牙齿颜色异常(如四环素牙、死髓牙、氟斑牙及由于增龄引起的牙齿颜色加重等)、釉质缺损(如牙釉质发育不全和畸形、牙体部分缺损但未露髓等)、错位牙(如少数牙齿扭转或错位,牙体相对健康但患者不愿接受正畸治疗者)、前牙错颌(前牙轻度错颌,通过牙齿唇舌面外形的改变调整前牙引导和正中接触区)、唇面不良修复(牙齿唇侧厚或表浅的不美观的修复体)、前牙磨损(前牙渐进性的缓慢的磨损拥有足够的牙釉质,用瓷贴面可以恢复其外形、颜色及功能.)

优点:牙齿磨除量只相当于常规烤瓷修复的1/3左右,而且不破坏邻接点与舌侧牙齿硬组织,口感不发生变化。透光性,美容效果显著。

 

(8) 种植牙

 

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种植牙就是将高科技人工合成材料制成的种植体一端植入缺失区的牙槽骨内,另一端暴露于口腔,在暴露端制作形态逼真的假牙;是由种植体和种植体支持的上部结构组成的;通俗地讲,种植牙就是通过牙槽外科手术将人工材料制成的种植体植入缺牙区牙槽骨中,作为人工牙根,然后以此为基础修复缺失牙。种植牙的手术很小并且安全,无需住院,手术完全无痛,术后即可进食。

 

二、活动类

 

(1)可摘局部义齿

(1)、缺牙比较多,可以选择这种铸造钢托的可摘活动义齿,价格低廉,容易清洗.

 

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(2)、隐形义齿

适合于前牙区过渡性义齿修复。无卡环设计美观固位好。因对牙龈有压迫刺激不应长期使用。

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(3)、全口义齿

老年人牙齿全部缺失,就要考虑镶全口了,最常见的就是这种,当然也可以选择种植,种植效果好,费用也较高。

人工树脂牙:贺利氏三层色、   基托:普通基托

           贺利氏四层色、高强度基托

           登士柏高丝磨树脂牙、钢托(钴铬合金、纯钛)

           登士柏IPN树脂牙;   加固金属网

           松风塑钢牙

           松风纳米树脂牙

           义获嘉三层色树脂牙

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三、固定+活动类


传统的活动假牙不时都会看到用于义齿固位的金属卡环,非常影响美观。在临床工作中,患者常会向医生提出这样的要求:“医生,您能不能把假牙上的金属挂钩去掉,我不希望露出金属”。要在以前,患者只能得到否定的答复;现代的牙科工艺将圆这些患者朋友的美观梦,完全可以实现。

(1)、套筒冠附着体(双套冠):
利用套筒冠的内外双重冠结构,把假牙与基牙连接起来的修复形式。套筒冠由内冠和外冠组成,内冠粘固在基牙上,外冠与假牙其他组成部分连接成整体,义齿通过内冠与外冠之间的摩擦作用产生固位力,使义齿取得良好的固位
套筒冠义齿具有独一无二的特点:一如其他所有精密附着体,它能将活动义齿的自行摘戴、易于清洁的优点与固定义齿的功能恢复良好、异物感小的长处有机结合,尤其适合牙周病经过治疗后的义齿修复,能很好的起到牙周夹板的效果。

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(2)、MK1精密附着体

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MK1精密附着体的设计与临床试验成功,代表了当今牙科工艺技术发展的最新水平。该系统功能性很强,患者可简单方便地进行摘戴。其适用范围从用于牙间隙修复,到单侧和双侧游离缺失修复,至余留单颗牙或桩冠连接等适应症.

 

(3)、栓道式精密附着体

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是缺牙多不能直接做固定义齿修复的最佳设计

1固位力强,稳定性好。完美恢复缺失牙功能

2美观不露金属

3基托面积小,异物感小

4方便患者自行清洁

 

(4)、球形精密附着体(快套式)

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(5)、太极扣

太极扣是我们为配合专业牙医的需求而开发的用于可摘修复体的一种简单、可靠、高适应性的附着体系统。太极扣是目前得到最广泛认可的弹性牙科附着体。在可摘局部义齿治疗、牙支持和种植体支持的覆盖义齿病例中,太极扣是经验丰富和刚刚开始精密附着体制作的牙科业内人士的最佳选择。每个月,世界范围内,牙医指定,技工制做成千上万个太极扣固位修复体。同时病人们毫无顾忌的使用它们。

 

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(6)、磁性附着体

保存残冠、残根做覆盖义齿,利用磁铁的磁性增强固位力;采用日本进口磁铁,固位良好咀嚼效率高 比全口义齿的稳定固位显著提高。

 

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以上是目前牙齿缺失后的主要几种修复方式。根据您缺牙的情况总有一款适合您。

 

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桩核修复与牙根抗折裂强度

 

作者:陆支越  北京医院口腔科

 

来源:国际口腔医学杂志 第 42 卷 2 期 2015 年 3 月

 

[摘要] 桩核修复在残根残冠保存中占据十分重要的地位,桩核的设计与牙根抗折强度有着密切关系。本文将就桩修复材料、剩余牙本质、根管预备、桩核形态、黏结等与桩修复牙抗折裂强度之间的关系进行讨论。

 

[关键词] 桩核; 折裂强度; 根管治疗牙; 纤维桩

 

[中图分类号] R 783 [文献标志码] A [doi] 10.7518/gjkq.2015.02.001也是橙色的

 

由于龋病、外伤、充填修复治疗、根管治疗等造成的牙体组织丧失削弱了根管治疗牙的强度,其理想的治疗应是在修复牙体缺损的同时保护剩余牙体组织。桩核修复是目前最常用的方法,然而桩核修复是否具有保护剩余牙体组织的功能,尚存争议。

 

1 桩材料与牙根强度

 

直到20世纪80年代纤维桩出现前,铸造金属桩核一直是修复根管治疗牙的常规选择。基于对非金属桩核的需求,氧化锆桩、碳纤维桩、玻璃纤维桩、石英纤维桩应用于临床。与铸造金属桩核相比,这些桩的生物相容性好,具有与牙体组织相似的物理性能。

 

1.1 桩弹性模量对牙根抗折裂强度的影响

 

弹性模量是影响桩核材料应力反应的一个重要力学参数,当一个物体受到载荷作用时,应力在高弹性模量的结构上集中,并以较高的强度传导至其邻近结构[1]

 

为了保护剩余牙体组织,桩核的应用应在根管牙本质内产生最小的应力。可以假设刚度低的桩可以更为均匀地分布应力,自然低弹性模量的纤维桩备受关注;然而,低弹性模量的纤维桩的表现并不如高弹性模量的金属桩[2-4]。铸造金属桩核修复牙的抗折裂强度显著高于纤维桩修复牙,虽然纤维桩修复牙折裂后可再修复[5]

 

应力分析研究[6]提示:采用低弹性模量的桩,可减小根管牙本质内的应力,但在牙颈部产生高应力;采用弹性模量相对较低的金合金、钛合金桩时,可降低低弹性模量桩出现的牙颈部高应力,但在桩-牙本质界面产生高应力;采用高弹性模量的桩,应力沿桩传导,在桩末端、牙根部出现应力集中,因而增加了牙根纵折的危险,发生不可再修复性失败。这些研究结果与静态抗折裂强度试验、疲劳试验的研究结果一致,但没有证据表明桩对牙根有真正的加强作用。

 

低弹性模量桩修复牙的抗折裂强度低可能与其刚度不足、抗弯曲能力低有关,高弹性模量的桩可以通过其刚度增进修复牙的抗弯曲性能,而低弹性模量桩的刚度高低依赖于桩的直径[7]。刚度的不足,使其能否为核提供适当支持遭到质疑;低弹性模量纤维桩的弯曲可在复合树脂核中产生高应力,引起核修复体失败[8],临床上此问题在冠部剩余牙本质很少或没有时更为突出。在桩表面的显微结构分析中发现了纤维桩表面的严重破坏,但在金属桩仅发现了微小的弯曲[9]。修复牙的抗折裂强度与桩刚度间的关系尚需进一步研究。

 

1.2 桩弹性模量对牙根折裂模式的影响

 

基于应力分析研究结果,不难理解桩修复牙的折裂模式。高弹性模量的铸造金属桩核有较高的抗折强度,一但其发生折裂,多为不可修复性根折[10];低弹性模量的纤维桩,因其相对不足的刚度,折裂多发生于牙根的颈1/3处,有可能进行再修复。

 

低弹性模量、相对易弯曲的桩的应用是不利的,特别是剩余牙体组织较少、牙本质箍高度不足或没有时。在载荷作用下,桩的弯曲,将允许核的微小移动,全冠边缘处的水门汀封闭可能最终丧失,产生边缘裂隙或继发龋。因此,采用相对易弯曲的桩,使牙颈部的折裂先于根折,在较低的载荷下发生可再修复性折裂。同时,如果缺乏适当的牙本质箍效果,纤维桩在根管内的弯曲,将在根管牙本质内产生张应力,也可产生牙根折裂。

 

2 冠部剩余牙本质与牙根强度

 

剩余冠部牙本质量直接影响根管治疗牙的抗折裂强度和应力分布状态。尽可能保存牙体组织,有可能增进根管治疗牙的强度[11]

 

2.1 牙本质箍的作用

 

全冠边缘应于核与剩余牙体组织连接处根向延伸至少2 mm,由此形成的箍效应可抵抗由桩产生的应力,保护根管治疗牙免于折裂。桩受力后在根颈1/3处产生的高应力可通过牙本质箍有效加以抵抗,并在牙根中产生均匀的应力分布。

 

牙本质箍的设计被认为是根管治疗牙抗折裂强度的最重要设计。保存1.5~2.0 mm牙本质箍者,桩修复牙具有较高抗折裂强度。如果缺乏适当的牙本质箍效应,低弹性模量的纤维桩在根管内的弯曲,将在根管牙本质内产生张应力,最终造成牙根折裂。因此,低弹性模量的纤维桩宜用于有足够冠部牙本质剩余时[12]

 

2.2 冠部剩余牙本质的量对牙根抗折裂强度的影响

 

与没有牙本质箍相比,高度不一致的非均匀牙本质箍对于桩修复牙的抗折裂强度也有显著提高[14]。若不能获得完整的牙本质箍,则应尽可能保留靠近主要受力侧如腭侧或邻面的牙体组织,如腭侧壁、远中壁、唇侧壁,以提高桩修复牙的抗折裂强度。

 

3 根部剩余牙本质与牙根强度

 

3.1 根部最小牙本质厚度

 

根管预备前后的强度比较结果[15-16]提示:根管治疗牙的强度与根部剩余牙本质量直接相关,根部牙本质厚度越薄,抗折裂强度越低。因此,桩的使用需谨慎,因为桩道的预备需要额外磨除根部牙本质。桩应仅用于剩余牙体组织不足以为核提供固位和支持时。

 

由于剩余根部牙本质的厚度是影响牙齿抗折强度的一个关键因素,所以剩余根管壁的厚度应大于1 mm,否则易出现根折。当然,1 mm厚度的估计,更多是基于根部牙本质的力学性能,而非实验研究结果。

 

3.2 根管预备与桩道预备对牙根强度的影响

 

根管治疗中的根管预备与桩修复的桩道预备可能会削弱牙根的强度,而牙根折裂的可能与剩余牙体组织去除的量呈正比。采用手用或机用NiTi器械预备后,根部剩余牙本质壁的厚度均减小,甚至<1 mm,桩道的预备更是明显[17-18]。根管预备与桩道预备中的偏心,会进一步减小根部剩余牙本质壁的厚度,这种偏心还增加了侧穿的风险。桩道预备后根管壁有牙胶、根充糊剂的残留[19],提示根管治疗中的根管过度预备。

 

脆性材料在加工/研磨过程中引入的表面缺陷常会降低材料强度,根管牙本质在磨除过程中产生了作为折裂启动点的裂纹,并引起牙本质强度的降低[20]

 

裂纹引起牙齿折裂的可能性取决于裂纹的存在与否及其数量、应力水平、牙本质对于裂纹的敏感度等因素[21]。深部牙本质抵抗疲劳裂纹生长的能力最低,其产生裂纹扩展所需的循环载荷仅为外周牙本质的40%。平均疲劳裂纹生长速度随着牙本质小管密度的增加而增加,提示显微结构在牙齿折裂中的重要作用。

 

由于牙本质对于疲劳应力的抵抗力低[22],微小的裂纹可通过疲劳裂纹生长而扩展,当裂纹达到特定长度,将产生牙齿的折裂。

 

除了根管预备可能产生的牙本质裂纹,根管充填过程中的冷牙胶侧压和热牙胶垂直加压充填也可能产生牙本质裂纹扩展,导致牙根折裂[23]

 

根管预备过程中的化学冲洗液可通过改变牙本质的有机物、无机物比例,而改变牙本质的结构性能,如:显微硬度、渗透性、溶解度。次氯酸钠液能使牙本质的弹性模量、弯曲强度下降,且能显著降低其碳水含量,使之易发生根折。乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid,EDTA)对无机质具有脱矿作用,用其冲洗根管超过1min即可导致牙本质强度降低,且降低程度随作用时间的增加而增加[24-25]

 

3.3 桩的形态对牙根强度的影响

 

桩的直径、长度设计与根部剩余牙本质密切相关,进而可能影响根管治疗牙的强度[26]

 

最佳的桩直径应既可防止桩的失败,又能减少牙根的折裂。桩直径应不大于根径的1/3或1/4,或桩周牙本质厚度≥1 mm。直径较小的桩在载荷下断裂但不引起牙根的折裂,厚的根周牙本质壁可增强牙根的抗折裂能力;直径较大的桩可承受较大的载荷,但易引起牙根的折裂[27]。因此应在保证桩足够刚度的情况下,选择最细的桩。然而,桩的刚度大小依赖于桩的直径,特别是低弹性模量的桩,常常需要增加桩的直径以获得一定的刚度抵抗弯曲。

 

增加桩长度可显著增加固位、提高修复牙的抗折裂强度、降低剪切应力集中,但如果桩长度超过根长2/3,根尖区的应力会明显增加[28]。理想的桩长度为根长的2/3或大于或等于冠长度。桩长度增加可显著增加预成金属桩修复牙的抗折裂强度,随着低弹性模量的纤维桩的应用,这种观点遭到质疑。

 

因为增加纤维桩的长度并不能显著增强牙根的抗折裂能力[29-30],也不明显增强其固位能力。但这些研究通常未设计牙本质箍,且针对的是前磨牙或磨牙。由于后牙主要承受压应力。但对于上前牙来说,桩长度的增加有助于牙齿弯曲性能的提高,而减少牙齿的折裂[31]。不可否认,桩长度的增加,通常伴随根管额外的扩大,增加了牙根折裂和侧穿的危险,降低牙根强度。

 

3.4 薄弱根管的修复

 

薄弱根管(喇叭口根管)的桩修复,存在许多问题:难以预备牙本质箍、根管壁厚度不足、根管内水门汀层过厚致黏结失败等。

 

薄弱根管常用修复方法有:铸造金属桩核修复、主纤维桩+辅桩的技术[32]、解剖桩技术[33]等。采用铸造金属桩核修复者,抗折裂强度最低。解剖桩技术应用与牙本质具有相似力学性能的复合树脂重塑根管壁,增加薄弱牙根的根管壁厚度,此技术有可能增强牙根的抗折裂强度[33-34],但根尖部的复合树脂固化困难。

 

没有一种技术能提供与非薄弱牙根相近的抗折裂性能,因为牙根的抗折裂强度直接与剩余牙体组织量有关,与根管的树脂重建相比,健康的根周剩余牙本质对于增强牙根的抗折裂强度更为重要。

 

4 桩的黏结与牙根强度

 

桩黏固后,黏结剂将牙根和桩有机地结合为一个整体,成为桩-黏结剂-牙本质复合体。黏结剂将应力均匀传递至根管壁及其周围支持组织上,因而有助于提高桩修复牙的强度[35]。然而,此理想状态难以获得。纤维桩修复最常见的失败即为黏结失败,纤维桩修复牙较低的抗折裂强度可能与桩缺乏适当黏结有关。

 

对根管牙本质,特别是根尖部牙本质来说,获得稳定的黏结仍是一个挑战,许多因素,如根管治疗冲洗液,如次氯酸钠、EDTA、过氧化氢溶液,以及氢氧化钙、丁香油、根管充填糊剂等,通过改变牙本质结构或影响树脂聚合,对树脂黏结均有负面作用;桩道预备过程中产生的碎屑、桩道预备后根管壁残留的牙胶、糊剂等,也可影响树脂黏结,有学者建议黏结前根管采用EDTA超声荡洗。光弹应力分析、有限元应力分析结果与实验研究、临床研究结果不完全一致的原因之一也可能是黏结所致。

 

5 展望

 

不同于自然的牙髓,桩道内充满了特定刚度的材料,桩核修复将产生非寻常的应力分布,不可能产生与自然牙原始的应力分布一致的状态。而且,桩核材料、水门汀的物理性能与牙本质完全不同,具有不同的疲劳特性。要获得理想的效果,桩材料应具有与牙本质相似的力学性能、可与牙本质有效地黏结、可吸收应力、传导限量的应力至剩余牙体组织,在桩弹性模量或刚度与桩直径间获得适当的平衡。桩的有效黏结可能改变现有的桩设计原则,使桩真正起到保护和增强剩余牙本质的作用。

 

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美牙修复中避免比色误差的五大要点

 

在给患者做美牙修复时候,想要制作出一颗与患者其他牙齿牙色一样或相近或更白的的效果,就需要牙医掌握一个标准的比色板和比色技巧等。

正常来说每个色阶的变化是需要一定的瓷粉厚度为基础,因为色泽不准确而返工的有很多种原因:

1、牙医备牙不标准;

2、轻度色盲、不准确;

3、有的是用伪劣比色板造成;

4、有的是加工厂技工的技术问题和制作材料质量造成。

 

如何避免在比色中遇到的问题?

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一、要用自然光线比色、最好是在光线充足的时间里比色

 

尽量不要用灯光也不要在晚上比色,要用自然光线比色、最好是在光线充足的时间里比色。这一点很重要。

 

患者脸部旁边不要有太鲜艳颜色的物品。这会造成影响,比色时要专心、精神集中,比色板的牙体要尽量接近实体牙。这样牙齿对光线的折射效果比较一致。

 

第一印象很重要,可特别关注第一眼看到的比较像的颜色,比色时可适当遮住牙龈的部份,防止牙龈的红色影射到牙齿造成颜色失真(这一般不会很明显),然后先对比牙齿中间的颜色比较相似的,再比较颈部,然后再比切端的颜色比较像的,再对比别一侧的相同牙位的牙。

 

满意后再看看此颜色在牙列中会不会协调,不能独具一格,再观察近处的效果满意后再看远距离的效果。 

 

 二、不要只比一次颜色,颜色比好后可以等一会儿再比一次

 

由于工作时间长了,眼睛会疲劳会产生色差有时连自己也不知道,在第一次比色结束后,让眼睛休息几分钟后再比一次、闭目一分钟或十几秒钟后。或者让旁人参照一下,最好拿个小镜子让患者自己看看,征求一下患者的意见,要选择那一个色阶,拿出二三个比较接近的颜色让患者自己选择确定。

 

本来每个人自己口腔内的牙齿颜色就不一定全一样,如果是牙医选的只要有一点点色差,他就会不满意,这样责任就全在牙医身上了。如果是患者自己选的就算有点小误差也比较不会有异议,因为患者认为这是自己选到的颜色。

 

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三、牙医备牙一定要标准、要有足够的空隙

 

空隙不够是产生很多问题的根本源头,当然比较正规的医院和诊所一般备牙比较标准,有些诊所的医生备牙会相对随意,不标准,空间不足,这样的外界环境也会影响比色效果,导致返工率增多。

 

注意:牙医平时更是要保护好自己的眼睛,眼睛要是不好,比色肯定不准,所以平时要多看一些绿的颜色,常上网时间长的可把电脑屏幕调暗点,或补充一些维生素A是有好处的,眼睛好才能准确的比出合适的颜色。

 

四、技工单上医瞩要写清楚、详细

 

由于技工没有看到病人的实体牙,怎么做都是凭经验来做的,所以医生在技工单上要尽量写多一些,写详细一些。

 

五、找一家声誉好的加工厂

 

选择一家好的加工厂也是很重要的,有些时候并不是牙医比色准确,做出来的牙效果患者就会满意,加工厂的技工堆瓷上色技术相当重要。所以有时间也要常跟加工厂保持一些联系,听听他们的建议的意见,对牙医来说不管是比色的问题还是别的制作问题,都会有好处的。

 

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橡皮障使用在牙体修复中的作用

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        随着材料学研究的不断深入,复合树脂粘结和充填系统都不断发展。以复合树脂为基础的美学修复越来越受到广大医生和患者的青睐。在复合树脂粘结修复的过程中,唾液浸润一直都是复合树脂修复操作最大的敌人,术区隔湿是影响复合树脂修复体寿命的重要因素。橡皮障早在1864年就开始使用,目前仍然是最好的隔离隔湿工具。结合一些文献报道,讲述几个关于牙体修复中橡皮障使用的新观点,回答几个共同关心的问题。

 

 问题1.橡皮障隔离是防止唾液细菌污染吗?

答:使用橡皮障隔湿的目的并不包括减少唾液细菌污染这一项。研究发现,当去除龋坏牙本质,冲洗并干燥牙本质之后,取备洞后表层牙本质进行培养,发现使用橡皮障隔湿和棉卷隔湿时,表层牙本质中的细菌数并没有差别(1)。有学者认为,在根管治疗和牙体美学修复的过程中,唾液能不能被看作一种污染物尚有争议。在自然界,动物受伤时,本能地靠舔舐创口来疗伤;牙齿受外伤脱落时,短时间保存脱落牙最佳的方法是将其含在口底,保证其浸润在唾液中;同时,人们每日会频繁地吞咽唾液,是一种正常的生理反应。

因此,唾液并不被认为是一种含细菌的污染物(2)。然而,使用橡皮障隔离唾液浸润仍然十分必要,因为使用橡皮障的目的是隔离唾液中的水分,预防唾液中的水分对粘结和树脂聚合造成的影响。橡皮障对细菌“污染”的预防与良好的棉卷隔湿法并没有差别,因此使用橡皮障隔离是防止唾液细菌污染的说法不确切。

 

问题2.使用棉卷也能有效隔湿吗?橡皮障的使用对于术区相对湿度的影响?

答:使用棉卷可以局部暂时性隔湿,但口腔是人体呼吸系统的一部分,是一个接近37℃,相对湿度100%的环境。Akiko等(3)用“术区相对湿度”这一指标来量化隔湿的作用。如果采用棉卷隔湿,术区相对湿度仍然接近100%,远高于室内相对湿度。因此单纯使用棉卷并不足以控制术区的液体对牙体组织和材料的浸润。当使用橡皮障隔离单个牙时,术区的相对湿度可以被降低至与室内相对湿度相当的水平。
 

术区相对湿度对材料本身有明显影响。体外研究发现复合树脂在温度25℃、相对湿度50%的环境聚合时,其物理性能最佳。当进入温度为37℃、相对湿度100%的口腔环境内,复合树脂聚合后的物理性能显著下降。现在临床常用“一步法”自酸蚀粘结剂,其组份除了粘结单体之外,还含有大量的溶剂。这些溶剂需要在聚合前挥发去除,否则会大大影响粘结剂的聚合率和粘接力。术区的相对干燥对溶剂的挥发至关重要,而在相对湿度100%的环境下,即使采用气枪强吹也不能使溶剂完全挥发。

 

  问题3.橡皮障隔离只需要隔离治疗牙吗?  

答:在临床操作过程中,部分医师常常忽略了在牙体修复治疗和根管治疗中橡皮障使用方法的差别。根管治疗使用橡皮障时,仅仅需要暴露一个患牙或一个患牙及一个邻牙。与根管治疗不同,牙体修复时使用橡皮障隔离至少需要暴露三个以上的牙齿,以提供足够的进入和操作空间,并为牙体形态和颜色的恢复提供参考,便于将整个牙列恢复为和谐的形态。在使用树脂修复切牙和侧切牙的时候,橡皮障隔离范围为左侧第一前磨牙到右侧第一前磨牙,暴露出患者张口正面可见的牙列,利于美学形态的恢复。即使是修复尖牙及尖牙后方的前磨牙和磨牙时,橡皮障隔离区也需要从同侧扩展到对侧侧切牙:即当手术区为尖牙时,隔离范围为同侧第一磨牙到对侧侧切牙;手术区为前磨牙时,隔离范围远中包括两个邻牙,近中到对侧侧切牙;手术区为磨牙时,隔离范围远中尽可能远,近中也延伸到对侧侧切牙。
 

需要注意的是,当橡皮障隔湿暴露牙齿数目增多时,术区的相对湿度较暴露单个牙增高,增高的程度受多种因素的影响。同时,橡皮障的张力也会增加,使得牙齿与橡皮障之间的间隙增加。因此在固定橡皮障时要避免橡皮障被过度拉伸,以免破坏术区相对干燥的环境。

 

 问题4.各类洞型都需要橡皮障隔湿吗? 

答:对于I、II、III、IV类洞的复合树脂修复,良好的粘结过程对于保持修复体边缘完整性非常重要,如果酸蚀后的釉质或牙本质被唾液浸润,复合树脂的粘结将显著下降。而在充填和固化过程中,如果复合树脂被唾液浸润,材料的物理性能将显著减低。因此, I、II、III、IV类洞采用复合树脂修复时一定要使用橡皮障。
 

由于V类洞接近牙龈,因此V类洞的修复在临床上一般较少采用橡皮障, V类洞较I、II、III、IV类洞也有着较高的脱落率。V类洞的修复推荐使用排龈线进行排龈,结合棉卷进行隔湿。

 

 问题5.橡皮障对牙齿邻面接触有影响吗?

答:有影响。目前,复合树脂直接修复被广泛用于修复II类洞和恢复相邻牙齿的邻面接触。良好的相邻牙齿的邻面接触关系能维持咀嚼过程中牙弓的稳定性,防止食物嵌塞,保护牙周组织。在II类洞修复的过程中,除了恢复邻面接触点的形态,重建良好的邻面接触力也非常重要。研究发现,使用橡皮障隔湿时,术区牙齿之间的邻面接触力显著高于对侧,拆除橡皮障之后,邻面接触力恢复至与对侧相同(4)。这一改变可能导致在II类洞预备暂时去除邻面接触时,由于术区邻面接触力增高,邻牙会向窝洞方向发生微小角度的倾斜,从而使得充填时邻面接触恢复不足。 这一现象在下颌牙中比上颌牙更加明显,可能与牙槽骨的结构有关。临床医师应该在操作中了解这一现象,尽量避免这一现象产生的不利影响。

 

问题6.橡皮障的使用能使患者,特别是儿童感觉紧张吗?

答:橡皮障的使用能够减轻患者,尤其是儿童的紧张感。有研究比较了在使用和不使用橡皮障的情况下,有经验的医生对儿童和青少年进行窝沟封闭操作时医生和患者的紧张感。实验中用主观参数(问卷)和客观参数(脉搏频率,呼吸频率,皮肤电阻和术前术后血压)来评价医生和患者的紧张程度。实验发现与棉卷隔湿相比,使用橡皮障进行隔湿不仅能显著降低儿童或青少年治疗的紧张感,也能显著降低医生操作时的紧张感,节省了操作时间(5, 6)。患者紧张感减轻的原因可能是橡皮障阻隔了治疗过程中患者对于操作步骤的精细感觉,使得患者觉得治疗操作发生在自己的“体外”,从而降低患者的紧张感。而棉卷隔湿会使患者感觉治疗是在自己的“体内”进行操作。

橡皮障的使用使医生的操作更加轻松,医生紧张情绪的缓解可以传递并感染到患者,这两方面的因素使得医生和患者在治疗中的紧张感降低。医生和患者的紧张感降低有助于加快医生的操作速度,节省宝贵的操作时间。

 

 问题7.橡皮障隔离还有其他作用吗? 

答:橡皮障的使用还有一些其他的作用。比如橡皮障能隔离或收缩软组织,保护患者的舌和颊部免受意外损伤,还能防止器械的意外吞入等。这些作用在当前医患关系紧张的形势下,能够有效的保护医师,具有非常重要的意义。
 

我们呼吁广大牙医们,请你们多了解和使用橡皮障。推广橡皮障的使用对牙体修复质量的提高有着重要的意义。

参考文献略

 

作者介绍qq%e6%88%aa%e5%9b%be20160919161837

陈智


医学博士,1990年毕业于武汉大学口腔医学院,导师樊明文教授。现任武汉大学口腔医学院教授、主任医师,兼任中华口腔医学会第四届理事,牙体牙髓病学专业委员会第五届常务委员,湖北省口腔医学会副会长,国际牙科研究协会会员,《Oral Diseases》杂志副主编,《口腔医学研究》副主编。
 

从事牙髓生物学和牙体修复方面的研究,包括复合树脂修复技术的临床应用和评价,微创牙体修复技术等。共同主编专著《牙体修复》,参编本科生规划教材《牙体牙髓病学》(第版)及其他教材和著作10余部。目前担任住院医师规范化培训教材《口腔医学-口腔内科学》共同主编,本科生规划教材《牙体牙髓病学》(第5版)副主编。2009年参与的《龋病牙髓病的基础与临床研究》获国家科技进步二等奖。

 

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嵌体的操作程序及方法

 

嵌体有没有什么适应症?
 

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很多患者,后牙就剩空壳了,如果做铸造冠,薄壁就全都磨掉了。
 

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因为是活髓,如果做桩核太可惜了,只是深龋。这种情况下建议制作高嵌体,如果只是制作嵌体的话,是很容易折裂的。
 

有些时候就是为了防止牙体劈裂,以退为进,将可能劈裂的牙体尤其是上颌舌侧及下颌颊侧的部分降低,用金属或者全瓷恢复,这就是高嵌体。
 

需要指出的是,死髓牙因为牙体更容易劈裂,所以大面积缺损的情况下,一般是做冠而不是高嵌体。
 

制作嵌体的时候一定要设计好,尤其是受力的分析,我见过一个韩国人口里的许多咬合面金嵌体,有三个已经出现隐裂了。

 

 一   、嵌 体 


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【适应证】
 

1.严重的牙体缺损已涉及牙尖、切角、边缘嵴以及颌面,需要咬合重建而不能使用一般材料充填修复者。
 

2.牙体缺损的邻接不良或食物嵌塞严重,需恢复邻面接触点者。
 

3.固定桥的基牙已有龋洞或要放置栓体、栓槽附着体,可以设计嵌体作为固位。
 

【禁忌证】
 

1.青少年的恒牙和儿童的乳牙,因其髓角位置高,不宜做嵌体。
 

2.颌面缺损范围小且表浅者。以避免切割过多的健康牙体组织。
 

3.牙体缺损范围大,残留牙体组织抗力形差,固位不良者。
 

4.前牙缺损慎用嵌体修复。
 

【操作程序及方法】
 

1.牙体预备
 

(1)磨邻牙及对颌过锐、过长或形态异常又妨碍嵌体修复的牙尖及边缘嵴。
 

(2)根据牙体缺损的具体情况做出适合的,能满足固位、抗力要求的嵌体洞型设计方案。
 

(3)选择合适的车针,根据嵌体洞型设计方案进行牙体预备。
 

(4)去除腐质及无基釉质,尽可能多的保留健康牙体组织,活髓牙应注意防止意外穿髓。
 

(5)颊、颌、舌面的沟、裂、点隙处可做预防性扩展。
 

(6)洞型无倒凹,底平、壁直、线角清晰,洞的深度应大于2mm。
 

(7)洞壁应自洞底向合面外展2°~5°。
 

(8)在洞缘釉质层厚度的1/2处应向外做45°洞斜面,斜面宽度约1.5mm。
 

(9)洞的外形应成为圆钝的曲线形。
 

(10)可加用颌面鸠尾固位形(鸠尾颊部宽度不大于颌面1/2),或轴壁上加钉、沟固位形。也可采取钉、面固位形相结合的方式。

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二   、各类嵌体牙体预备要求

 

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1、牙合面嵌体的牙体预备
 

(1)去腐质
 

(2)预防性扩展
 

(3)固位形和抗力形的制备
 

1)深度:大于2mm;
 

2)洞底:平,或多个洞底平面,点、线角清晰圆钝;
 

3)侧壁:平行或外展2o~5o,并与就位道方向一致;
 

4)洞斜面:在洞缘釉质上制作45o斜面,宽约1.5mm;
 

(4)精修完成:
 

2、邻牙合嵌体的牙体预备
 

(1)牙合面:除箱状形的要求外,还应制备鸠尾固位形,以防止水平移位。鸠尾的大小根据患牙牙合面形态而定,鸠尾峡的宽度一般为牙合面颊舌径的1/3,小于鸠尾末端。
 

(2)邻面:两种预备形式
 

1) 箱状洞型:用于邻面凸度大,缺损范围小而深,或容纳附着体的患牙。邻面洞的颊舌壁应达到自洁区,互相平行或向牙合方外展2o~5o,为长方形,或为倒梯形,牙合缘颊舌径大于龈壁颊舌径,邻面洞的轴壁应与牙合面轴壁平行,无倒凹,与就位道方向一致,可向牙合方内收2o~5o。龈壁与轴壁垂直。

 

2)邻面片切形:用于凸度小、缺损范围大而表浅,邻接不良的患牙。颊舌壁应达到自洁区,去除邻面倒凹,与牙合面轴壁平行或向牙合方内收2o~5o,方向与就位道方向一致。龈端与龈缘平齐或置于龈下。可在片切形内制备小箱形沟形或小肩台。邻面制备时特别注意不可损伤邻牙和牙龈。
 

3、高嵌体的牙体预备
 

牙合面应预备出0.5~1.0mm的间隙,去除磨损不均匀的高陡牙尖,牙合缘作出斜面;制备钉洞,要求位于磨牙的颊舌窝及近远中窝,前磨牙的近远中窝,深度2mm,直径1mm,互相平行与就位道方向一致。

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 三  、嵌体预备时的注意事项 

 

1、切磨时要有支点,注意保护口颊软组织。
 

2、去净腐质并做预防性扩展。
 

3、洞较深时,洞底不必求平,以护髓为主。
 

4、洞外形应圆钝流畅。
 

5、邻面预备时勿伤及邻牙。
 

6、活髓牙预备时应注意保护牙髓。
 

7、注意各轴壁、片切面、钉洞方向,应互相平行应与就位道方向一致,无任何倒凹。
 

2.嵌体蜡型制作

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(1)直接法
 

①清洁牙面及洞型,隔湿、干燥,在牙面及洞型内均匀涂一薄层液状石蜡。
 

②将嵌体蜡用微火烤软,取适量的蜡置人洞内,压紧,使其充满洞内各处。
 

③在蜡未硬固前,嘱患者做正中及非正中运动。
 

④用蜡刀雕出正确和合适的解剖外形。检查蜡型与洞缘之间是否完整和密合。邻始洞者还应注意检查和清除邻面悬突,以及与邻牙的接触关系。
 

⑤用探针插人并取出蜡型,蜡型组织面应清晰、完整。
 

⑥安插铸道,用直径1.2~1.5mm的钢丝或蜡线插人或固定在蜡型适当部位。单面嵌体铸道安置在蜡型中央。双面嵌体安置在边缘嵴处,三面嵌体安置在对称的边缘处。
 

⑦再一次检查嵌体是否完整,将蜡型固定在蜡型座上,写明患者姓名及日期,送交技术室制作。

 

(2)间接法
 

①选一合适局部义齿托盘。
 

②排龈,止血,清洁预备体表面。
 

③选择专用的精细印模材,如硅橡胶类等,制取工作及对颌印模。检查印模是否清晰、完整。
 

④用硬质石膏灌注模型。模型应完整,龈缘清晰,无气泡和瘤体。除包含患牙以外,还应至少包括患牙近远中各一个邻牙,方可交技术室制作。
 

⑤蜡型或印模制作完成后,应清洗和消毒牙面和洞型内部,并以牙胶或适合的暂封剂,充填以保护洞型。
 

3.嵌体的试戴、粘固及完成
 

(1)试戴
 

①检查制作完成后的嵌体外形是否有缺陷或瘤体。
 

②在工作模型上检查嵌体就位、密合、邻接、咬合等情况。
 

③取出洞型内的暂封物,清洁洞型。
 

④将嵌体清洁后,在口内试戴。嵌体应就位顺利且无明显松动感;嵌体与牙体之间光滑过度,无台阶感;边缘密合良好,无明显缝隙;邻合嵌体与邻牙接触合适。如有问题应做相应调整和修改,必要时应返工重做。
 

⑤切除铸道,在口内试咬合接触,合适后,打磨,抛光,消毒,干燥后待用(陶瓷嵌体通常还要求喷砂,超声清洗,氢氟酸制剂酸蚀粘结面,具体方法按生产厂家要求)。
 

(2)粘固
 

①口内隔湿,将嵌体及窝洞清洁、消毒、干燥。
 

②选用适当的粘固剂,调拌后均匀涂布在洞内及嵌体粘颌面。将嵌体正确就位于洞内,初步去除过多的粘固剂,在嵌体咬合面上放一纱团,嘱患者咬紧。

 

③待粘固剂固化以后,仔细去除多余的粘固剂,用抛光轮抛光洞缘。
 

④再次检查咬合及邻牙接触点。如需调磨,磨改处应做磨光、抛光处理。
 

(3)完成
 

①如在试戴,粘固及清除过程中刺激了牙龈组织,可局部使用碘甘油制剂以预防龈缘炎。
 

②书写病历及医嘱(包括嵌体的使用和卫生指导)。

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 注意事项 

 

1.准确把握适应证。
 

2.嵌体洞型设计应充分考虑固位、抗力、自洁、咬合、邻牙接触等情况,同时又应尽可能多地保留健康牙体和牙髓组织。
 

3.洞型预备时应避免倒凹,就位道各轴壁之间应彼此平行。
 

4.活髓牙预备时,如患牙敏感则应在局麻下进行。在切割牙体组织时应以冷水雾喷射降温,以降低对牙髓的刺激。窝洞预备完成后亦应用暂封剂封闭,以防牙髓过敏。
 

5.嵌体外形应具备良好的解剖和生理形态。
 

6.按照有关规定和程序,正确使用相应的粘固剂。
 

7.对于嵌体戴入后所发生的疼痛、食物嵌塞、龈缘炎、嵌体松动、脱落、断裂等问题应仔细检查和分析原因,并做相应处理。
 

(转自牙科商学院)