【牙医必备技能】正确排龈的方法

 

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根据附着龈的厚薄及紧张度选择第一根排龈线。

 

 

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把排龈线小心的置入龈沟,从近中(或远中)开始压入。

 

 

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依次颊侧,远中,舌侧,360度排龈。

 

 

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回到起始处,把龈线对齐剪断,压入,线不要重叠。

 

 

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从一次排龈的对侧开始,仅将龈线的一半压入龈沟。

 

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从外侧向内侧拧入,360度排龈回到起点。

 

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可以预留少许,便于提出。

 

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取印膜,在提出第二根排龈线的同时(第一根排龈线仍留在龈沟内},迅速将高流动性硅橡胶龈膜材注入龈沟,时间是关键。

 

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谈谈根管治疗后的修复策略

来源:史克牙医汇

 

冠部修复质量是影响根管治疗后牙齿预后的重要因素之一。修复的目的主要有以下几方面:

 

●防止根管系统的感染;

 

●修复缺失的牙体硬组织;

 

●恢复牙体的形态与功能;

 

●为牙体组织提供一定的抗力和固位,防止其冠折或根折。

 

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根管治疗后牙体组织的特性

 

先前的观点认为,失去牙髓活力的牙体组织性能下降变脆,但这种说法并没有确切的证据。

 

大量研究表明:与活髓牙相比,根管治疗后牙体组织的强度、韧性以及硬度等力学性能均无明显改变,牙髓活力对牙齿的生物力学性能的影响十分有限;而龋损组织、旧充填物和后续的治疗修复过程造成的冠根部牙体组织的丧失才是引起牙齿抗折强度降低的主要原因。牙体强度与剩余牙体组织的量密切相关,牙体组织缺损愈多,抗折力降低愈明显。

 

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根管治疗后牙体修复的影响因素

 

根管治疗后最终修复策略的制定取决于剩余牙体组织的量,以及牙齿在牙弓中的位置,同时还要兼顾功能与美学的恢复。患者对菌斑的控制也会对修复预后产生影响。对于龋病的易感人群,冠方封闭不良是使微生物渗入根管内,导致根管治疗失败的最可能因素。此外,患牙周病的患者,如果患牙断面位于龈下,那么修复失败的可能性就会增高。

 

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根管治疗后修复策略的制定

 

「微创牙科」即通过最小的组织损伤来预防疾病的发生或阻断疾病的发展,从而恢复口腔组织的健康、功能和美观。随着口腔材料和修复技术,特别是树脂类、全瓷类材料和粘接技术的发展,微创修复理念的实现已成为可能。

 

对于前牙的修复来说,当仅有开髓洞型且牙体缺损不大时,若患牙本身无变色或通过漂白治疗可达到患者期望,则修复策略可选择将入口洞型及缺损处用复合树脂直接充填;若漂白效果不佳,则应考虑选择贴面或全冠修复方式来恢复前牙美观。对于丧失大量牙体组织的前牙则需要通过桩核提供固位与支持,并进行全冠修复。(见表1)

 

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对于咬合正常,开髓洞型小且牙体缺损少的后牙可以选择复合树脂直接充填或嵌体修复;咬合功能异常或作为活动、固定牙基牙时,选择覆盖牙尖的修复方式能更好地预防牙折。当剩余的牙体组织无法提供足够的固位和支持时,可使用桩核冠的修复方式。对于有磨牙症、牙隐裂、咬合过紧、喜咬硬物的患者,则应选择全冠修复。(见表2)

 

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综上,根管治疗后修复策略的制定,需结合生物力学、he学、牙周病学、材料学、美学以及经济方面等因素综合考虑,具体问题具体分析,有所侧重,选择最适合患者的修复方式,才能争取最好的远期疗效。

 

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本文为史克牙医汇委托丁香园约稿内容,作者苏畅,转载请注明出处。

Sealants窝沟封闭

作者:siyedental

 

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A sealant is a thin, plastic coating applied to the chewing surface of molars, premolars and any deep grooves (called pits and fissures) of teeth.  More than 75% of dental decay begins in these deep grooves.  Teeth with these conditions are hard to clean and are very susceptible to decay.  A sealant protects the tooth by sealing deep grooves, creating a smooth, easy to clean surface.

窝沟封闭是一种在有深窝沟(点或隙)的磨牙、前磨牙或者其它牙齿上作用的一次薄的材料。大约有75%的龋坏来自于深窝沟,牙龈具有这些情况后因为难以做好清洁而容易导致龋坏。窝沟封闭通过封闭这些深窝沟,人为的制造一个平滑、容易清洁的牙龈表面。

 

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Sealants can protect teeth from decay for many years, but need to be checked for wear and chipping at regular dental visits.

窝沟封闭后可以持续几年,定期检查旧的和薄的封闭剂是必要的。

 

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Reasons for sealants:
窝沟封的理由:

 

 Children and teenagers – As soon as the six-year molars (the first permanent back teeth) appear or any time throughout the cavity prone years of 6-16.

儿童和青年 六龄年(第一恒磨牙)萌出或者整个6-16岁牙齿容易龋坏的阶段。

 

  Adults – Tooth surfaces without decay that have deep grooves or depressions.

成人无龋但具有深窝沟的牙齿表面或者磨损严重的牙齿。

 

Baby teeth – Occasionally done if teeth have deep grooves or depressions and child is cavity prone.

婴幼儿-选择性的为一些具有深窝沟或者龋坏倾向的儿童使用。

 

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What do sealants involve?

窝沟封闭包括什么?

 

Sealants are easily applied by your dentist or dental hygienist and the process takes only a couple of minutes per tooth.

窝沟封闭容易被牙科医生或者牙科卫生操作,每颗牙操作仅需要几分钟时间。

 

The teeth to be sealed are thoroughly cleaned and then surrounded with cotton to keep the area dry.  A special solution is applied to the enamel surface to help the sealant bond to the teeth.  The teeth are then rinsed and dried.  Sealant material is carefully painted onto the enamel surface to cover the deep grooves or depressions.  Depending on the type of sealant used, the material will either harden automatically or with a special curing light.

窝沟封闭需要全面的清洁,牙齿周围需要放置棉花隔湿来保持封闭面的干燥,然后将特殊的材料放在牙釉质表面使之粘附于牙齿表面,然后清洗和干燥牙齿,封闭材料然后会紧密附着着牙齿表面的深窝沟和磨耗严重的表面。封闭材料有自行硬化和特殊治疗硬化两种,取决于封闭材料的类型。

 

Proper home care, a balanced diet, and regular dental visits will aid in the life of your new sealants.

适当的家庭护理和均衡饮食,定期复查有助于延长封闭剂的寿命。

 

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牙周篇-牙周非手术治疗

作者:林保莹

 

头1

 

治疗步骤

 1.口腔卫教

2.超声波结牙与刮治

3.调整咬颌

 

(治疗前)

   1

2

 

   (治疗后)13年后牙周状况稳定

 

3

4

 

无救牙保存治疗

(治疗前)

   

5

6


(治疗后)治疗5年后上牙为烤瓷牙治疗,下牙为瓷贴片舌侧为树脂固定

 

   7

8

 

无救牙保存治疗
(治疗前)

 

牙周篇-牙周非手术治疗/林保莹

牙周篇-牙周非手术治疗/林保莹


(治疗后)治疗3年后

下牙舌侧为树脂固定 


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根管超声冲洗效果的影响因素

蔡雪 王晓燕

北京大学口腔医学院·口腔医院牙体牙髓病科

 

[摘要]  超声冲洗(PUI)能更好地去除主根管、根管侧支、根管峡部和管壁不规则处的微生物,牙本质碎屑和玷污层,减少冲洗剂渗出根尖孔的量,提高侧支根管的充填率和致密性;但超声冲洗的清洁效果受超声设备、使用方法和根管系统形态的影响。超声工作尖震动致冲洗剂产生微声流作用和空穴作用,所产生的剪切力可清除根管壁上的牙本质碎屑,分解声流区域内的生物物质。要增强微声流作用,可以增大超声频率或强度,或者减小工作尖半径。光滑或K锉形态工作尖超声冲洗清除牙本质碎屑的效果无明显差异,镍钛较不锈钢工作尖能更好地顺应弯曲根管形态。超声冲洗剂选用次氯酸钠溶液可取得良好效果,质量分数1%~5.25%的次氯酸钠溶液超声冲洗效果有逐渐增强的趋势,但无统计学差异,溶液温度和酸碱度的改变对超声冲洗效果无明显影响。间断冲洗可以提高冲洗效果。在一定的范围内,根管锥度越大,弯曲度越小,牙本质碎屑去除的效果越好。

 

[关键词]  根管预备; 超声冲洗; 冲洗剂; 冲洗效果

 

由于根管系统解剖的复杂性,根管预备器械难以进入不规则的区域,因此单纯的机械预备难以收到理想的效果,而利用冲洗剂的化学消毒作用可以进一步地清洁根管系统。根管冲洗旨在去净残髓,生物膜或浮游微生物及其毒素,牙本质碎屑和玷污层,要达到这个目的,冲洗剂除了要具有杀菌和组织溶解性外,更重要的是能有效地接触根管系统内的各个区域,传统的注射器冲洗方式难以达到这种要求。

 

超声器械最初用于根管预备,是成形和冲洗二者同时进行的,即超声预备(ultrasonic instrumentation,UI);但是,根管超声成形容易造成管壁不规则,超声器械与管壁接触会导致工作尖震动不充分,反而影响冲洗效果;因此,有研究者于1980年提出了超声冲洗(passive ultrasonicirrigation,PUI)的概念:不伴有切割根管壁的超声冲洗。其方法为在根管成形后,将小号K锉或光滑细针作为超声工作头置于充满冲洗剂的根管中央,尖端达根尖区,利用工作尖的超声震动使冲洗液产生微声流作用和空穴作用,去除残髓,微生物,牙本质碎屑等。目前,PUI越来越广泛地用于根管治疗中。与传统的注射器冲洗相比较,PUI能更好地去除主根管、根管侧支、根管峡部及管壁不规则处的微生物、牙本质碎屑、玷污层,减少冲洗剂渗透出根尖孔的量,提高侧支根管充填率和根充致密性;但是,PUI的效果受多种因素的影响,对这些影响因素的研究有利于人们更有效地将超声应用于临床。本文主要从超声设备、使用方法和根管系统三方面对影响超声冲洗效果的因素作一综述。

 

1 超声设备

 

1.1 超声频率和强度
 

超声震动的工作尖使冲洗剂产生微声流作用和空穴作用,从而产生剪切力去除根管壁上的牙本质碎屑,分解声流区域内的生物物质。液体流速越快,微声流作用和相应的剪切力也越大,流速可由以下公式计算[1]:v=ωε02/a。

 

式中:ν为流速(mm·s-1),ω为频率的2π倍(Hz),ε0为震幅(m),a为工作头半径。

 

由上述公式可以看出,如果要增强微声流作用,则需要增大超声的频率或震幅,或者减小工作尖的半径。

 

在实际应用中,超声冲洗设定的频率由设备和器材的性质决定,可达25~40 kHz,通常在30 kHz左右[2]。工作尖震幅与超声强度(指通过超声工作尖传输到冲洗液中能量的大小)有关,可以通过改变超声功率调节。有研究者应用SuprassonPMax超声设备,选择蓝色4(高)、黄色4(中)和绿色4(低)三档强度,在体外牙根管中证实,强度越高,工作尖震幅越大,对牙本质碎屑的清洁效果越好。Lea等[3]使用MiniPiezon超声设备,将工作尖置于开放水浴中,在1~5档范围内升高强度并未提高工作尖震幅,反而因与换能器转接的部位消耗了能量,工作尖上段震幅变小。

 

1.2 超声工作尖的材质

 

目前的超声工作尖,主要为镍钛或不锈钢材质。当使用非流动冲洗剂时,无切割刃的镍钛工作尖会较不锈钢K锉更易升高温度,提高次氯酸钠冲洗液的抗菌性和组织溶解性,但这两种材质的工作尖对牙髓组织的去除能力无明显差异[4]。在使用镍钛工作尖、未预弯不锈钢K锉和预弯不锈钢K锉作为超声工作尖冲洗弯曲根管模型时,镍钛工作尖产生的台阶较不锈钢K锉少,即镍钛工作尖能更好地顺应弯曲根管形态[5]

 

1.3 超声工作尖的直径和表面


10~20号K锉和光滑细针常用于根管冲洗,超声冲洗专用工作尖尖端圆钝,可避免尖端的切割作用。在开放水浴中,10号不锈钢K锉较30号不锈钢K锉震幅更大;直径越小的工作尖导致冲洗液流速越快,因此直径较小的工作尖可产生较强的微声流作用。

 

超声冲洗工作尖的表面可以为光滑或K锉设计,虽然光滑和粗糙表面的工作尖去除牙本质碎屑的效果没有明显区别,但光滑工作尖更安全,不易将根管壁切割出不规则凹坑[6]

 

1.4 超声工作尖端的方向

 

超声工作尖的方向可能会对管壁不规则处的清洁效果产生影响。Jiang等[7]发现,超声工作尖端朝向人工凹槽较其他方向更能有效地清除其中的牙本质碎屑,可能缘于震动的锉尖产生的单向高速喷射的液体流,在垂直方向时流入凹槽较少。这提示在清洁椭圆形扩展等复杂结构时,超声工作尖应朝向该部位,清洁效果可能更有效。

 

2 使用方法
 

2.1 冲洗剂的种类
 

超声冲洗剂在选择原则上与传统注射器冲洗一致:应能去除根管内容物,溶解组织,杀灭病原微生物,去除玷污层并具有润滑物质。次氯酸钠仍然是比较理想的冲洗剂。

 

次氯酸钠的广谱抗菌性和组织溶解性会随其质量分数升高而增强[8-9]。超声冲洗时次氯酸钠的最适质量分数,目前尚无定论。在质量分数增高的同时,其细胞毒性也相应增加,且高质量分数的次氯酸钠会影响牙本质的粘接性。谭青松等[10]研究发现在清除牙本质碎屑方面, 质量分数1%~5.25%次氯酸钠溶液的清除效果有逐渐增强的趋势,但组间差异并没有统计学意义。有报道[11]称在间断超声冲洗时,质量分数2%和10%的次氯酸钠间差异并没有统计学意义,临床和试验中常用。质量分数1%~5.25%的次氯酸钠。

 

超声锉震动时产生的热量会使次氯酸钠冲洗液温度升高,从而提高其抗菌性和组织溶解性[12],酸碱度对次氯酸钠溶液的稳定性也有影响,但近年的研究[13]并未发现温度和酸碱度的改变对超声冲洗效果会造成明显的影响。

 

在以传统注射器冲洗时,次氯酸钠联合乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid,EDTA)或氯己定可增强清洁效果。在以超声冲洗时,对于清除微生物,若在使用质量分数1%的次

氯酸钠溶液之前加用质量分数17%的EDTA,可以使抗菌效果与质量分数2.5%的次氯酸钠相同[14];若在使用质量分数2.5%的次氯酸钠溶液之后加用质量分数0.2%的氯己定,也可明显提高抗菌的效果[15]。对于清除牙本质碎屑,当在使用质量分数2.5%以上的次氯酸钠时,是否联合EDTA或氯己定,效果并无明显差异[16-17]。对于清除玷污层,使用次氯酸钠超声冲洗的效果是否强于使用次氯酸钠和EDTA传统冲洗方式,尚无确切的结果。

 

另外,刘桂香等[18-19]研究了超声对感染根管中内毒素的清除,发现在体外根管模型中,超声冲洗无论配以双氧水还是次氯酸钠皆无法灭活内毒素,但在患慢性根尖周炎的临床病例中即使用无菌蒸馏水进行超声冲洗,亦可使内毒素活性明显减低。

 

2.2 冲洗方法和时间

 

超声冲洗可以通过间断冲洗或连续冲洗进行,前者用注射器更新冲洗剂,后者由手柄喷出冲洗剂。间断冲洗较连续冲洗效果更好:间断冲洗(20 s×3次)1 min与连续冲洗3 min效果间无差异,但明显优于连续冲洗1 min[20]。对于清除椭圆形扩展中的牙本质碎屑,脉冲式间歇超声冲洗较连续超声冲洗更有效,400 ms开/400 ms关,且占空比为50%是最有效的脉冲模式[21]。这可能缘于超声提高有效氯的反应率,清洁效果在冲洗间断时也能持续。更新冲洗液的目的不仅是溶解,还要去除根管内的微生物和玷污层,需要使冲洗液到达根管根尖部。由手柄喷出的冲洗剂不能确定到达根尖部,而注射器供给则可以准确定位[22]

 

关于冲洗时间,有研究在没有更新冲洗剂的情况下发现,超声冲洗30 s和60 s清除牙本质玷污层没有明显的差异。Passarinho-Neto等[23]用100 mL质量分数1%的次氯酸钠溶液超声冲洗1、3和5 min发现,延长冲洗时间可以提高冲洗效果。

 

3 根管系统

 

3.1 直根管的直径和锥度
 

当根尖部5 mm预备到直径0.2~0.6 mm,锥度0.08时,超声锉可以有效地清洁牙本质碎屑。若根管直径更大,则预备锥度可以减小。在一定的范围内(锥度0.04~0.10),锥度越大,牙本质碎屑去除的效果越好。
 

3.2 根管根尖部

 

超声冲洗较传统注射器冲洗能更有效地清洁主根管内的牙本质碎屑和玷污层[24-26],但从近冠部到根尖部,玷污层清除效果越来越差,距根尖1 mm以内牙本质碎屑的清洁效果也较其他部位明显变差[27]
 

3.3 根管弯曲
 

超声冲洗对弯曲根管的清洁效果优于注射器冲洗,但仍不如直根管的效果好[28-30]。Malki等[31]通过研究透明根管模型后指出:即使在弯曲根管内,冲洗剂也能够到达距工作头末端3 mm处,且其流体力学性质不受影响,制约冲洗效果的是超声工作头末端无法到达弯曲根尖部或到达后无法有效的震动。根管弯曲的形态,包括弯曲的位置和长度等都会对冲洗效果产生影响;因此,在弯曲根管中使用不锈钢超声锉需要预弯,这样可能使震动更充分,从而增强微声流作用,同时避免根尖孔拉开。

 

3.4 根管复杂结构

 

天然牙根管结构复杂,例如根管峡部、根管侧支和椭圆形扩展等,传统冲洗方法难以使冲洗剂进入这些不规则处。超声冲洗后,根管峡部剩余的牙本质碎屑、残髓和生物膜更少[32];但通过组织学切片观察,距根尖2 mm以内的根管峡部仍不能完全清洁[33]。超声冲洗能促进冲洗剂渗入根管侧支,使侧支获得更好的清洁效果[34-35]

 

3.5 根尖孔未闭患牙

 

冲洗过程中若将冲洗剂连同感染物质推出根尖孔,会刺激根尖周组织,造成诊间疼痛,甚至诊间急症。在对体外成熟恒牙的试验中,超声冲洗时渗出根尖孔的冲洗液量明显少于注射器冲洗[36]。根尖部直径与超声冲洗安全性相关[37]。将超声冲洗应用于根尖孔未闭的慢性根尖周炎患牙,再用Dycal行根尖诱导成形术,随访12~18个月后观察到95.5%患牙牙根延长,根尖形成,即超声冲洗对根尖周组织中的牙乳头和上皮根鞘功能没有影响,对根尖孔未闭的患牙是安全的[38]

 

4 小结  

 

综上所述,超声强度,工作尖直径、表面形态和材质,冲洗剂种类、冲洗方法和时间以及根管系统的形态结构,都会对超声冲洗效果造成影响。临床上,应根据患牙的根管形态特点及感染程度,有效应用超声冲洗技术,提高根管冲洗效果和根管治疗疗效。

 

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牙内陷的诊断与治疗

作者:马学娟,陈旭

来源: 中国实用口腔科杂志

 

陈旭,口腔医学博士,中国医科大学口腔医学院教授、主任医师、博士研究生导师。兼任中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会常务委员,辽宁省口腔医学会儿童口腔医学专业委员会主任委员,全国高等学校教材、“十二五”规划教材《儿童口腔医学》(第4版)编委等职。曾于2008—2009年在美国宾夕法尼亚大学牙医学院解剖与细胞生物学系研修。目前主要从事牙髓再生的应用基础研究。近5年主持省部级课题5项,指导国家自然科学基金青年科学基金项目1项;发表学术论文50余篇,其中SCI收录6篇;培养研究生23名。

 

摘要:牙内陷是一种先天性牙齿发育异常,其解剖形态复杂,治疗难度较大,早期发现和准确诊断将影响临床治疗方法的选择和预后。现对牙内陷的诊断和治疗研究新进展做一介绍。

 

关键词:牙内陷;诊断;治疗

 

牙内陷为牙齿发育时期成釉器过度卷叠或局部过度增殖,深入到牙乳头中所致。其发病机制尚未明确,可能是由于牙齿发育过程中牙胚受到局部组织压力、细菌、外伤、感染等因素影响,导致成釉器过度卷叠进入牙乳头;或是在牙齿发育过程中,存在于口腔上皮和外胚间充质中的某些信号基因调控异常,导致牙齿形态异常。牙内陷解剖形态复杂,存在薄弱结构,易使食物堆积和细菌繁殖,且内陷部位与牙髓之间可能存在一些内陷通道,因此牙齿内陷部位更易患龋,甚至在牙齿刚萌出到口腔内,牙根尚未发育完成时即引起牙髓感染和坏死,导致牙根停止发育。同时,严重的牙内陷,根管系统较为复杂,治疗比较困难。早期的诊断对于预防牙内陷发生牙髓坏死甚至根尖周炎症具有重要的临床意义。目前,随着对牙内陷研究的深入,其诊断和治疗方法出现许多新的思路。现将研究新进展做一介绍。

 

1、牙内陷的分型


目前对于牙内陷的分型,在临床应用比较广泛且得到公认的是Oehlers分型,其根据X线片中牙体向根方内陷的程度,分为3种类型[1]。Ⅰ型:内陷的程度最小,釉质内陷但未超过釉牙骨质界(图1a);Ⅱ型:釉质内陷进入牙根,超过釉牙骨质界,但未达到根尖周组织,与牙周膜不相通(图1b);Ⅲ型A:釉质内陷贯穿整个牙根,在牙根侧方形成新的根尖孔与牙周膜相通(图1c)。Ⅲ型B:釉质内陷延伸到根尖部,在根尖部形成新的根尖孔与牙周膜相通(图1d)。对Oehlers各型在牙内陷中所占比例进行研究发现,Ⅰ 型占69.8% ~93.8% ,Ⅱ 型占3.1% ~26.6% ,Ⅲ 型占3.0%~12.5%[2-4]

 

由于Oehlers 分型依据的是X 线片的二维影像,可能会低估牙内陷的程度及其复杂性。随着医学影像学技术的发展,依据传统的二维影像进行牙内陷分型的缺陷可能会被克服。

 

此外,也可从组织病理学上对牙内陷进行分类,将其分为牙冠牙内陷和牙根牙内陷。牙冠牙内陷较牙根牙内陷多见,也称畸形舌侧窝。牙根牙内陷较罕见,是继发于Hertwig上皮根鞘增生的表现,结果造成在牙根表面有条带状釉质形成,表面内陷至牙乳头中[5]

 

2、牙内陷的临床表现和诊断


牙内陷主要累及上颌侧切牙,其次为上颌尖牙、前磨牙等,较少累及下颌前牙,患者多以牙龈或面部肿胀、牙龈瘘孔等为主诉就诊。临床检查发现,牙内陷患牙牙齿形态变异较大,常表现为畸形舌窝、畸形舌尖、舌侧膨隆,也有的表现为锥形牙、桶状牙等畸形。但仅根据牙齿的临床检查,还不足以做出牙内陷的诊断,需要影像学检查辅助,常用的是X线片。由于X线片所呈现的是二维影像,且易受医生临床经验、拍摄角度等因素的影响,不能完全呈现内陷部位与周围组织结构的关系及髓腔形态。随着医学影像学的不断进步,锥形束CT(CBCT)应用于临床,其具有体素小、空间分辨率高、图片质量好、相对于全身CT辐射剂量小等优点[6]。CBCT能够从横断面、矢状面、冠状面清楚地呈现牙齿内陷部位复杂的解剖结构及根尖周病变的程度,对于牙内陷的早期发现、诊断和治疗方案的选择具有重要的指导意义。有学者应用回顾性研究对300名个体的全口牙齿进行全景体层X线片和CBCT重建,对牙内陷诊断进行影像学评估,CBCT检查显示32例患有牙内陷,发生率为10.7%,其中OehlersⅠ型占65.9%、Ⅱ型占29.5%,Ⅲ型占4.6%,而全景体层X片显示牙内陷的发生率仅为3%[7]。这说明CBCT较X线片更能准确发现牙内陷。

 

3、牙内陷的治疗原则与方法


3. 1 牙内陷的治疗原则     对于无龋、无牙髓病及根尖周病的牙内陷,以预防性充填为主,定期复查;对于发生龋坏的牙内陷,行常规充填;对于发生牙髓病、根尖周病的牙内陷,治疗原则是保存具有生理功能的活髓和保存患牙。

 

对于在临床检查中发现患牙牙龈肿胀,而通过牙髓活力测试显示牙髓状态正常者,是否保存主根管牙髓而仅对内陷部位进行治疗尚存在争议。有学者认为,如果能确认感染来源于内陷部位,且主根管牙髓正常,则可以仅对内陷部位进行治疗[8-9]。但也有学者提出,仅对内陷部位进行治疗是不够的,即使在影像学上观察到内陷部位与主根管是分开的,在内陷处与主根管之间仍可能会存在一些交通支,因此也需对牙髓状态正常的主根管进行治疗[10]。目前临床一般治疗原则是:当牙内陷感染的内陷部位和健康的主根管可以明确区分时,可以仅对内陷部位进行治疗,但是一定要对患牙进行严密的观察和定期随访,如果出现远期症状,则须进一步治疗。

 

对于在临床检查中发现患牙牙髓状态异常,并且内陷部位和主根管都需要治疗者,可考虑分别治疗,或将内陷部位与根管部位连通进行治疗。由于牙内陷根管系统较为复杂,形态不规则,尤其是Oehlers Ⅱ、Ⅲ型牙内陷,根管不易于彻底清理,可利用超声技术将内陷部位完全去除,内陷部位与根管连通,预备较大的根管空间,进行牙髓治疗[11-12]

 

对于根管治疗后,仍有部分患牙根尖周病无法治愈,可将根管治疗和外科手术相结合,提高治疗成功率,达到保存患牙的目的。若牙内陷严重,无法通过上述治疗达到良好效果,应考虑拔除患牙。

 

3. 2 牙内陷的治疗方法

 

OehlersⅠ型牙内陷:常用窝沟封闭或流动性好的复合树脂封闭内陷处进行预防性充填。

 

OehlersⅡ型牙内陷:对于Ⅰ、Ⅱ型已发生龋坏、牙髓病、根尖周病的患牙,根据患牙不同的情况行充填治疗、间接盖髓术、根管治疗术、根尖诱导成形术等。由于内陷程度较大,常规的预防性充填效果较差。有学者应用回顾性研究对来自57例患者根据Oehlers分型诊断为Ⅰ和Ⅱ型牙内陷的80颗根尖周组织正常的牙齿进行预防性充填后,随访观察发现,11.3%的牙齿在6个月后或更长的时间出现牙髓或根尖周症状,需要根管治疗甚至拔除,其中全部为Ⅱ型牙内陷,这说明对于Ⅱ型牙内陷,由于其解剖形态复杂,容易导致预防性充填失败[13]

 

Oehlers Ⅲ型牙内陷:由于内陷贯穿整个牙根,根管形态复杂,预防性充填较少使用。对于已发生牙髓感染甚至根尖周炎症的牙内陷患者,常用的治疗方法是根管治疗术,但由于内陷根管系统复杂,往往难以进行彻底的根管清理,传统的根管治疗较为困难。目前随着显微根管治疗、超声技术在口腔科的推广应用,可以对传统根管治疗无法完成的疑难病例进行治疗,包括复杂的Ⅲ型牙内陷。显微根管治疗是借助口腔科手术显微镜和显微器械进行根管治疗的方法,与传统根管治疗最大的不同点在于手术显微镜能提供足够的光源进入根管,并将根管系统放大,使术者能看清根管内部的解剖结构,在直视下进行治疗。超声冲洗可以更好地清除复杂根管内的细菌、牙本质碎屑等,增强清洁效果[14-15]。临床上通常将显微根管治疗和超声技术联合应用,术者使用橡皮樟隔离术区,在显微镜下利用超声仪器去除内陷部位的牙釉质、牙本质并进行根管的清洗和成形[8]。有学者对伴有根尖周炎的Ⅲ型牙内陷患牙,参考CBCT检查结果在口腔科手术显微镜下利用超声工作尖建立根管直线通路和内陷通路后,根管NaClO超声冲洗、封药,待临床症状消失后,进行热牙胶充填和冠修复,取得了较好的临床疗效[16]

 

对于牙髓发生感染的牙内陷年轻恒牙,传统治疗采用根尖诱导成形术,其主要是利用氢氧化钙等制剂进行根尖诱导,待根尖屏障形成后,再行常规的根管治疗和充填治疗。也可以用矿物三氧化物凝聚体(mineral trioxide aggregale,MTA)作为根尖屏障,使根尖封闭。目前牙髓血管再生治疗是年轻恒牙感染牙髓治疗的新选择,它通过使用大量的药物冲洗根管和抗生素糊剂根管封药控制炎症后,刺激根尖周组织引起出血,使大量来自根尖周组织中的间充质干细胞进入根管,血液内的生长因子促进干细胞的增殖与分化,参与组织再生与修复,同时血液进入根管中形成的血凝块为干细胞的迁移和附着提供基质和支架[17]。经过治疗的年轻恒牙,根尖周炎症愈合,根管壁增厚,牙根延长,根尖闭合。有学者对伴有根尖周炎的年轻恒牙牙内陷部位形成的根管进行牙髓血管再生,主根管未做处理保持活髓状态,跟踪随访,X线检查显示12个月时根尖周炎症消失,20个月时根尖孔闭合,根管壁增厚[18]。也有文献报道对Ⅱ型牙内陷的患牙主根管进行牙髓血管再生,而内陷部位进行充填治疗,随访24个月后,拍摄X线片和CBCT发现根尖周炎症消失、根尖孔闭合、根管壁增厚[19]

 

4、小结

传统牙内陷的分型和诊断主要根据X线二维影像,因此存在许多不足。CBCT能比较准确地呈现牙内陷复杂的三维影像,提高诊断率,同时发现更多的牙内陷解剖形态上的差异。牙内陷的组织学研究较少,若将CBCT和组织学检查结合起来有助于临床医生分析牙内陷的成因,增加对该疾病的认识。显微根管治疗、超声技术在口腔科的应用,有望提高复杂牙内陷的治疗成功率,此外,牙髓血管再生治疗为牙内陷导致的牙髓感染患牙的治疗提供了新的策略。

 

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根管内牙胶充填材料去除方法和效果

康国鹏,于静涛

来源:2015年11月第8卷第11期 中国实用口腔科杂志

 

于静涛,教授、主任医师、硕士研究生导师。现在中国医科大学口腔医学院牙体牙髓科从事研究及临床工作。兼任辽宁省口腔医学会牙体牙髓专业委员会委员,辽宁省医学会激光分会常务委员。主持承担辽宁省和沈阳市科技项目3 项。发表论文30 余篇,其中多篇论文被CA、BA、MEDLINE 收录。参编学术专著1 部。获省、市科技进步三等奖各1 项。

 

摘要:根管治疗术是目前牙髓病及根尖周病最为有效的治疗方法,在临床上广为应用。但根管治疗失败仍时有发生,这就需要去除原有充填材料,重新进行根管预备、消毒和充填。牙胶是目前应用最为普遍的充填材料。文章将对根管再治疗过程中原有牙胶充填材料去除的方法、效果及安全性做一概述。

 

关键词:根管再治疗;牙胶去除;再治疗器械

 

根管治疗术是目前牙髓病及根尖周病治疗的主流方法。随着根管治疗技术的普及和适应证的扩大,根管治疗失败的病例逐渐增多,根管再治疗逐渐增加[1]。有研究表明,初次根管治疗术后1年的成功率为68% ~ 85%,根管治疗后仍存在失败的可能[2]。此时,根管再治疗成为首要选择,能够极大地提高患牙保存率。绝大多数需要再治疗的都是感染根管,原有充填材料表面黏附大量细菌,而且充填材料本身也是一种异物,溢出的碎屑可能导致术后疼痛和不适[3]。因此,尽可能多地去除原有根充材料是重新进行根管预备、消毒和充填的基础。牙胶应用于口腔临床已经100多年,是迄今为止使用最为普遍的充填材料。现对根管再治疗过程中原有牙胶充填材料去除的速度、效果及安全性做一概述,希望对临床医生选择根管再治疗器械和牙胶去除方法有所帮助。

 

1根管内充填材料去除速度  

 

部分以直根管为对象的研究显示,在充填材料去除过程中,机用器械快于手用器械。Kfir等[4]对H锉、SafeSider及ProTaper再治疗锉所做的研究表明,机用器械能够更快地完成充填物的去除。Zuolo等[5]对比Reciproc、Mtwo再治疗锉及K锉的去除速度结果显示,Reciproc去除速度最快,手用K锉最慢。Takahashi等[6]对ProTaper再治疗器械和手用K 锉的研究显示,机用器械速度较快。Taşdemir等[7]研究发现,R-Endo根充材料去除速度快于H锉。

 

但有研究者以弯曲根管为研究对象,对比R-Endo、ProFile和手用器械去除根管内充填物的速度结果显示,手用器械更快[8]。Rödig等[9]针对弯曲根管的研究虽然表明机用器械去除速度更快,但机用器械组发生了器械分离和根管穿孔等问题。这些研究表明,机用器械在直根管中能够缩短去除时间,但在弯曲根管中效果不确切,且存在安全性问题。

 

牙胶去除过程中溶剂的应用一直存在争议。国内常用的氯仿已被癌症研究中心(IARC)列为2B 类致癌物[10]。Kumar 等[11]比较使用溶剂对ProTaper再治疗锉去除牙胶过程的影响,结果显示不用溶剂时充填材料去除更快。Kfir等[4]的研究亦提示,应用溶剂未能加快充填物去除速度。Ma等[12]研究表明,应用溶剂能更快地到达工作长度,但会增加去除过程的总时间。在牙胶去除过程中应用溶剂后,溶解的牙胶会黏附在根管内壁甚至渗入牙本质小管,增加操作时间和去除难度,故建议在弯曲根管难于扩通至工作长度时使用溶剂[13],并且可以选择低毒的甲基氯仿作为替代。

 

2根管内充填材料去除效果  

 

现有任何器械和方法都不能完全去除根管内充填物,且根尖1/3充填物残余最多[14-17]。大部分实验结果显示,机用器械效果优于手用器械。Vale等[15]和Khalilak等[18]应用不同实验方法对比手用H锉与ProTaper再治疗锉的治疗效果,结果显示ProTaper再治疗锉能更好地去除根管内充填物。Fariniuk等[19]对比5种机用器械与手用器械应用于根管再治疗的效果,应用平板扫描仪采集纵向劈开牙齿图像,用图像处理软件分析结果显示,ProFile、ProTaper、GT和K3器械清除根管内充填材料的效果优于手用器械。不同机用器械间效果也有差别。Reddy等[14]用体式显微镜观察H锉、ProTaper再治疗锉和R-Endo完成去除后的牙齿,结果显示,R-Endo效果明显优于ProTaper再治疗锉。Bramante等[20]研究认为,ProTaper再治疗锉效果优于Mtwo再治疗锉。Zuolo等[5]应用Reciproc、Mtwo再治疗锉及K锉去除充填物,牙体纵劈后图像采集,然后应用图像处理软件进行分析,结果显示应用Mtwo再治疗锉效果最好,Reciproc及K锉充填物剩余率差异无统计学意义。然而Fruchi Lde等[21]以弯曲根管为研究对象应用micro-CT进行评价显示,Waveone和Reciproc均能有效去除根管充填物,两者操作时间及效果无差异。

 

也有学者认为,机用器械清除效果并不明显。Akpınar等[22]对比H锉、K3和R-Endo去除根管内充填材料的效果,结果显示各组间差异无统计学意义。Rödig等[9]以弯曲根管为研究对象,应657Chinese Journal of Practical Stomatology Nov. 2015 Vol. 8 No. 11用micro-CT 技术进行评价显示,使用Reciproc、ProTaper再治疗锉及H锉后充填材料剩余无明显差异。Xu等[23]应用电镜观察H锉、ProTaper、K3去除牙胶充填物后的根管内壁,结果显示机用器械组有更多的充填材料挤入牙本质小管。

 

有学者提出器械的联合应用可以增强清理效果。Voet等[24]及Abramovitz等[25]以弯曲根管为研究对象,对比研究ProTaper再治疗锉去除充填材料后附加应用SAF的清理效果,结果显示器械联合应用效果更好。但Marques da等[26]在直根管中比较ProTaper再治疗锉、D-RaCe和Mtwo再治疗锉联合应用额外器械的清理效果,结果表明应用额外器械未能提高清理效果。这提示器械的联合应用可能在弯曲根管中更有意义。

 

不同学者研究显示,不论应用何种器械都会产生碎屑推出。Topçuo lu等[27]研究显示,手用H锉产生的碎屑推出较多,ProTaper 再治疗锉、D-RaCe和R-Endo效果无差异,这可能与手用器械提拉式的预备方式有关。Silva等[28]应用Recip⁃roc、Waveone和ProTaper再治疗锉进行再治疗,结果表明ProTaper再治疗锉碎屑推出明显多于Re⁃ciproc、Waveone,而Reciproc、Waveone这两种单支锉效果无差异。Lu等[29]对Reciproc、Mtwo再治疗锉及H锉研究显示,Mtwo再治疗锉推出碎屑更少,可能与Mtwo再治疗锉具有切削能力的尖端设计及旋转运动方式有关。

 

3再治疗器械使用的安全性   

 

Topçuo lu等[30]研究Mtwo再治疗锉、R-Endo、D-RaCe及手用器械完成再治疗后的根管内壁,结果显示所有组别均出现牙本质裂纹。其另外一项关于ProTaper再治疗锉、Mtwo再治疗锉及手用器械的最新研究显示,应用两种再治疗器械增加了根尖部劈裂的风险,推测与再治疗器械的运动方式和大锥度设计有关[31]

 

Marfisi 等[32]以直根管为对象的研究显示,ProTaper再治疗锉的安全性令人满意。但也有学者以弯曲根管为研究对象发现,ProTaper再治疗锉出现器械折断和根管穿孔问题[8-9]。Lopes等[33]以器械折裂时的偏移角度为安全系数,应用扫描电镜观察发生折裂器械的表面和螺旋轴认为,Mtwo再治疗器械比ProTaper再治疗器械安全。由此可见,各种机用器械的高转速、大锥度设计增加了应用的危险性,在弯曲根管内的安全性进一步减低。

 

再治疗器械种类繁多,充填材料去除的方法多种多样,综合考虑并根据具体情况进行选择,一定会得到满意的治疗效果。

 

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