你的洗牙50分都不到

作者:黄仁天 

       

       “你的洗牙50分都不到!”客人从牙椅上起来,照了镜子,然后说出那句震惊我的话。

        这不是一个普通的客人,从他进来对诸多问题的“挑剔”,就知道他是多半是个专业人士,一个见过世面的人。

        一个奔三的高瘦青年人,来我科室询问视察几次,今天终于肯在这里洗牙。也许整个四会他都转过了,最后还是觉得我这里比较干净卫生。

        先进来说洗牙,我就安排他躺在了椅子上。我拆了一个消毒口腔包。他看了,立刻说:给我用一次性的包。我就进消毒间取了一次性包。顺便把洁牙柄和低弯的包装封口剪了。拿到他面前,他质问说洁牙柄和低弯有没有高温消毒?我说都经高温消毒过了,刚剪开的。他不信,说为什么不当他面剪开!我@#¥%&···无语,只得进去拿过一套新的当他面剪开。接着,他就问有没有女医生,找个女医生来给他洗牙。我心里极不爽,心想:我靠,你当这里是沐足城啊,找个年轻又漂亮的为你服务,这是医院啊!还是回了他一句:先生,对不起,我们这里没有女医生。他没办法,就让我给他洗。当我在消毒铝盒取出洁牙机头的时候,他又有问题了。问我那机头为什么不跟洁牙柄一起打包消毒,放在哪有没有消毒的。我&……*%¥%,“先生,这都消毒过的,你可以看上面的消毒日期。机头跟洁牙柄不能放一起消毒”。“为什么不可以呢?”“因为机头型号有好几种,每个来洗牙的情况都不同,要看情况来选择机头啊"他没话说了,最后提一个要求:上下2到2,洁牙频率给我调到最低,我怕酸软。头一次遇到这样的客人,没办法,只能按他的要求去做了,而且还是小心翼翼。

        40分钟帮他洗完,接下来就是牙面抛光。我拿抛光刷的时候,他又说话了,“没有抛光杯吗?那个多少人用过了?”“我们只有抛光刷,这个比较好啊,不伤牙齿。刷子没用过,新的”

        给他抛完,他就说句:洗牙是不是帮忙洗衣服啊。我一看,是抛光膏溅了一些在他的衣服上。只好说对不起了。

       “你的洗牙50分都不到!”客人从牙椅上起来,照了镜子,然后说出那句震惊我的话。他那些根本不是什么牙石牙垢,就是一些烟斑茶渍,前牙怎么敢那么用力去洗得白白的.

       “多少钱?”

       “80”

       “开单吧,哪里交费?”

       “好,在一楼楼下,交完把单拿回来。”

        把单开了给他,就准备收拾有过的器械。他说不用收,有些地方要再洗洗。

        等他去交费,我摘去口包,舒口长气,这钱不好赚啊!

        3分钟,他交了费上来,拿镜子照了照,觉得不满意。看我坐着,卸了装,也就不好意思叫我再帮他洗。他就在牙椅痰盂边摆了一面镜子,拿起了洁牙机自己洗。我还是第一次见自己给自己洗牙的,真过瘾!

        他忙完了,就过来跟我谈话。谈话中得知他以前是口腔医生(果然专业),而且还是华西口腔医学院毕业的,在北京工作三年。北京收费贵。洗牙收费是300,但竞争和压力都很大。他一个女同事帮一位女士洗牙,因为牙龈出血溅到了那女士的新衣服上,赔了1000多块钱。他08年辞了工到四会,跟别人合资50万,炒沙糖桔。把四会的沙糖桔发回北京去,价格翻好几倍······

        看他远去,我心里突然很不安。撞击自己的是不是50万变成了200万?一个华西的口腔医生,改行做生意了,我还在坚持什么呢?无论怎样,他至少给了我一些启示。

        启示一:客人对器械消毒意识的提高,我们是不是做到位了。(使用一次性口腔包,当客人面剪封口带)

        启示二:客人对服务的要求,我们是不是可以满足了。(男女医生都有)

        启示三:对客人服务的时候,我们是不是认真去做,让他感到满意。(洗牙要洗干净,抛光膏不要溅在客人衣服上)

        启示四:洗牙收费是不是不要定死一个价位,对不同的人应该收费不同。(北京洗牙300多,可惜这里是四会,是基层)

        启示五:什么时候我自己给自己洗下牙齿。(哪位仁兄实践过了)

        启示六:华西口腔医生改行做生意了,我还在等什么?是不是也该去改行了?(投资50万去炒沙糖桔,我也应该去炒辣椒,之前有人炒了大蒜,卖到了9块/KG)

 

诊所定位之拒绝的艺术

作者:佚名

   

   既然定了服务群,我觉得就要拒绝非群之人,量力而行应该是定位的中心思想。

   低于服务群目标的客户应该拒绝,有时顾客盈门并不能给你带来希望的回报。


   坚持价格空间是拒绝这部分客户的第一道防线,但这种拒绝应该是建立在基本的医生原则即救死扶伤的基础上的,在我的诊所里,对于开髓,缝合,拔乳牙等应急措施的处理上基本上是由病人看着给,即使由医生出价也定在一个很低的价格。虽然不能服务于这部分客户,但他们是未来潜在的消费群,因此生硬的拒绝是要不得的。比如11缺失的病人确实承受不起固定桥的价格,你可以推荐托牙修复,在这个过程中你需要向他耐心的阐述为什么我这里的固定牙这么“贵”:我的操作过程,操作时间,我的加工及质量评价的一些简单方法等。他还是不能接受活动修复,那只能告诉他另找医生了,但更重要的是提醒他只要作3颗牙就够了,最好不要看到牙龈被损坏了。


   坚持治疗原则是守住你诊所定位的基本要求。很感叹于上半年看到的一例某权威专科做的以11 21 23 26 27为基牙作的贵金属长桥,不到两年造成了桥体在23远中处折断,26牙槽骨萎缩至腭根暴露,27三度松动,更感叹的是这个病人已经(至少这段时间)不信任何牙医,除了拔牙拒绝任何修复方案。毫无原则的治疗除了在长远影响你的诊所发展,更损害了整个行业的形象,值得鄙视!
   拒绝的第三部分客户是很有诱惑力的,这部分客户高于你的定位群,他们的特点是很有消费力,同时对牙科治疗有很专业的要求,或者他的牙病治疗已超出你诊所的能力范围。面对这部分客户,你只能作一个导医者,告诉他哪里是最好选择,如果确实自信于你的某方面专业特长,可以提议他回来作相应的治疗。这部分客户只能作为你的广告传播者,不要有其他想法!

   具备了科学牙科观的病员的传播能力相当可观。在半年前的“烤瓷牙事件”中,我很庆幸我的病员在传播“张医生早告诉了我这个道理”;在我搬新家没有做任何宣传甚至没有一个路标指示的情况下,我发现我的客户至少已经发展到第4代以上了,而且经常还带着xxx几年前在你这里做了一个特别好用的牙的赞誉。


  第四部分需要绝对拒绝的病人是不懂得尊重你的人。在目前的zg,无论牙医还是biaozi都是劳动者,都是值得尊重的人群。我觉得一个真正的开业牙医是用自己的所学及劳动,合法的取得自己的报酬,选择私人开业为的是实现自己的价值观,而不是作金钱的奴隶。

  制定价格表还不如说确定治疗项目或侧重点。

  比如大多的比如氧化锆冠比Np烤瓷牙贵甚至数十倍实际上是一种“愚民”方案,立足的只是眼前利益,不是一个真正懂牙科修复的boss。在另一贴子里,我提到过曾经有个理性化的boss将烤瓷牙收费分割成技术费与加工费两部分,因此NP烤瓷牙与贵金属瓷牙在收费上基本上没有多大区别,当然他的NP瓷牙收费也比一般的高得多。尽管这位老兄最后离开了我们这个行当,但我觉得随着医疗技术的被逐步认可,这种收费模式是必然的趋势。作为一个有抱负的私人牙医,我觉得有必要在这一方面需早走一步,毕竟我们是靠技术吃饭的boss。

  对于刚开业的boss,我觉得可以在价格表上运用一些商业手段,但这种手段必须体现你诊所的营运精神。比如在全口洁牙收费上我订的价格属于相当低的那种(相对每小时工作量),但我每天只做两例(开业至今一直如此)。给病人的理由也确实是因为我只有一套洁牙机,而且每次洁牙完成后要确保消毒完成。在洁牙这个项目上,我根本没有盈利的打算。

  还有一些是需要慎重的,更准确地说是应该慎重开展的项目。看到几年前很多诊所一窝蜂地上氧化锆,上附着体,现在呢?通过一些技术室了解到,少了!牙科是个高科技含量的技术,不是进修两下甚至看几眼就能掌握的匠人活。现在我看到很多人在挖种植“这座金矿” ,我一直不明白的是没有高深的修复设计能力与牙周系统知识的同学以后如何保证其远期效果?在前面贴里关于2000群理论里我觉得在目前zg只要保证你每天有4个小时的有效工作时间,足够你的诊所成功。


   对目前几类口腔医疗机构的认识

   老牌专科医院,这类口腔医院我认为在未来的几十年还是我们这个行业的上层建筑。他们的特点是政治性强有力的管理结构,但在经济决定一切(政治)的年代里,他们主要负担着繁重的牙科医疗任务,同时他们还不断培养着新的开业牙医。近几十年看到了他们通过分店的形式在所在城市不断扩张,我认为迎合的只是老百姓不断增加和提高的牙科医疗服务需求,在本质上并没有尊重牙科独立操作个性。在n年后,我觉得他们的更大功能应该是作为独立牙医培养基地。

  综合医院的口腔科(中心)历史上就已经是大牌的,其特点类似上述专科医院。不大牌只好还是成为老资格员工牙医的乐土,在医院里地位不高,但口袋一般很饱。他们以后很可能被整合出综合医院。

  大型民营门诊(口腔医院),有历史的会在这几年迎来黄金赚钱机会,但在未来我觉得化整为零是趋势,这样一来boss在管理上有点麻烦了,关键是人才不好留住。对于新开的大型门诊,我不看好,原因一方面是不容易在一个地方找一个足够大的稳定的客户群(除非走低端路线,但这样boss不干了),另一方面还是人才留不住。

  低端的牙科诊所,这几十年会有不错的赚钱机会,但觉得要坚持低端路线,不要去贪中高端的,否则很有可能在某一天因为一个失败案例被赔的面目全非。

  中端牙科诊所(门诊),会是未来的主流牙科医疗机构。

  高端牙科诊所(门诊),现在的情况下我认为只适合在京沪少量生存,除了优秀的牙科医疗团队的整合,还需要一个既有经济消费能力,又有相当高的文化素养的客户群。个别的病人还是适合去老牌专科医院找各科的专家,除了运气,还需要专业的牙医推荐。

  中端诊所的地域选择

  5年前我在一个比较落后的地区转悠,发觉邓爷爷的让一部分先富起来的国策还是很有效的,没有去过更落后的中西部腹地,但我相信现在每一个县级城市都会有一个中产阶级群,这个群应该足够一个中端牙科诊所生存,加上中高层次牙医基本上扎堆在2线以上城市。因此我的推论是县级城市是中端牙科诊所的优良开垦地,经济发达的,文化发达的则更容易发展。(鼓励有资格牙医到县级城市应该成为一项牙医方面的国策。)

 

一个树脂病例的成功是让人欣赏还是让人学到技术

作者:翁胜杰

       

        一个树脂病例的成功是让人欣赏还是让人学到技术,不要拿出多少病例图片牛逼哄哄,是让觉得你很历害吗?费话不多说,能分享给别人学到技术要点才是硬道理。费时60天的来回修改,得到今天的一编文章。

        II类洞复合树脂直接修复的常见问题之临床解决方案

        对于很多牙科患者来说,当后牙龋坏涉及到邻面的时候,复合树脂直接修复仍然是个普遍选择。

        从技术上来看,牙科银汞合金属于一种让性非常好的材料,可以紧贴着成形片压紧,形成与邻牙的邻接。复合树脂与牙科银汞合金不同,对于牙医来说,正确的使用复合树脂修复材料完成II类洞的直接修复存在一些独特的挑战。

        大多数临床牙医都非常了解复合树脂修复体的粘结、隔离和操作技巧,不过,II类洞的复合树脂充填过程中的某些步骤可能会给牙医的操作带来一些困难,并可能导致最终的修复效果不够理想。

        在这篇文章中,我们将讨论三个方面:邻面软组织的处理、塑造邻面形态和邻接、以及修复体的最后修整和抛光,我的微信361687558欢迎同行加我讨论。

        邻面牙龈组织的处理最常出现粘结失败的部位就是邻面龈缘,随着这个问题而来的一个问题就是在修复体需要修补的时候,如果不拆除整个修复体就无法进入这个部位进行修补。

        正如Ron Jackson医生所说的,粘结的修复体的独特之处在于:修复体的边缘界面存在的小缺陷(龋坏或者微渗漏)往往可以通过去除受破坏的牙体组织而“重做”或者通过添加一点复合树脂修复材料来修补。

        由于复合树脂修复材料能够与牙釉质和牙本质结合起来,因此发生继发龋后龋坏的大小通常比较局限。金属修复体就不是这样的,金属与牙体组织往往不能结合起来。不过,如果复合树脂修复体发生的问题位于邻面的龈缘或者线角,器械往往无法进入这个部位,就无法进行修补。

        因此,在隔绝湿气或避免龈沟液污染的前提下做到直接修复体的龈缘精确适合和密封就至关重要了。

        不过,不论出现了龈下水平的龋坏还是出现了牙龈炎症,在有血液存在的情况下,就很难做到用成形片封闭龈缘。

        邻面形态和邻接

        牙医常常面对的另一个挑战就是重新形成与邻牙的邻接,同时,在传统的成形片的限制下塑造正确的邻面形解剖态。

        成形片的厚度和要修复的牙齿的牙周膜的压缩能力以及邻牙的牙周膜的压缩能力有时候会使得形成正确的邻接非常困难。

        从解剖学来看,后牙的邻面靠近咬合面的部分是凸起的,靠近牙龈的部分是凹陷的,邻接区从颊舌向来看是椭圆形的,其顶端与边缘嵴的顶端相距大约1mm。

        在牙齿邻接点往下朝向釉牙骨质界的地方,存在一个凹陷,这个凹陷用来容纳牙龈的龈乳头。

        传统的成形片是用很薄、平整的金属片制作的,把要修复的牙齿环绕起来,用某种保持装置固定起来。

        由于要修复的牙齿与邻牙之间隔着围绕成一圈的成形片,由于成形片的固有限制,因此,实际上后牙的邻面不可能重建自然的凸起/凹陷的解剖形态。

        用椭圆形器械“塑形”或者“磨光”成形片可能有助于形成非解剖形态的邻接,可是只是成形片上的“变形”或者“凹痕”不可能形成完全自然的邻面轮廓。

        没有正常牙齿轮廓的支持,龈乳头可能不能完全填满牙龈间隙,这样就会导致食物嵌塞,大量菌斑在此累积。由于树脂材料无法象银汞合金材料一样贴着成形片压紧,因此II类洞的复合树脂直接修复材料的充填会给牙医带来更多挑战,形成邻接非常困难。

        复合树脂修复体的修整和抛光

        直接复合树脂材料不能象银汞合金一样雕刻,尽管很多牙医希望如此, 不幸的是,这就意味着,大多数后牙复合树脂都是用牙钻雕刻的。

        这不是修复体的修整和抛光。我们必须记住,牙尖形态是凸起的,凸起的旋转器械能够塑造出凹陷的表面,却无法雕刻出凸起的牙尖。

        复合树脂的充填应该是分层充填的,在光固化之前就雕塑成适当的咬合面形态。修整和抛光步骤的目的是实现边缘的精确适合以及在咬合面做一些微小的调整。

        橡皮轮打磨能够进一步磨光复合树脂修复体的表面,用边缘密封剂对器械接触不到的部位进行边缘密封。

           病例报告

图1

1
           的患者的3近中邻面存在一个邻面龋。用OptiDam (Kerr Hawe)隔离治疗区。龋坏很小,因此计划预备窝洞时尽可能保存牙体组织。

           在去除龋坏组织、完成邻面和咬合面的洞形预备后,用橡皮障隔离治疗区,以备充填修复。图2

2 
         清晰的显示出在预备窝洞的过程中,邻面的牙龈组织受到了磨损,有明显的出血。

         建议不要试图用水把出血“冲干净”后迅速放置好成形片。

         即使您能够成功把把出血“冲干净”并上好成形片,血液也会渗透到预备好的区域,这样您就无法做到在没有污染的情况下完成酸蚀和涂牙本质粘结剂等步骤。

         迅速并彻底控制邻面牙龈组织出血的一个好办法就是在出血部位涂上Expa-syl (Ker),把一个干棉球把压上去,等待一两分钟(图3)

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         用气水混合物冲洗掉大部分Expa-syl,在牙龈组织上方留下少量Expa-syl,但是残留的Expa-syl应该在预备好的窝洞的龈缘以下(图4)

4

         Expa-syl能够使牙龈组织偏离预备的边缘、控制出血,这样就有助于在不会污染充填区的情况下上好成形片。

         需要使用成形片预备的II类洞也需要重塑边缘嵴、邻接、以及大部分的邻面。

         复合树脂充填的目的就是尽量需要减少旋转器械塑形和修整的量,对于邻面而言尤其如此。

         由于器械进入邻面区域受限,因此修复体的这个部位很难雕刻和塑形。这个部位的形态主要取决于成形片的形状及其放置的准确性。

         在去除龋坏组织和旧的充填材料之后,评估窝洞预备的轮廓。如果邻接区仍然有部分残存,就不必去除这一部分组织。尽可能保存健康的、未受感染的牙体组织。

         如果成形片无法通过残存的邻接区,可以使用细金刚砂条(DS25F, Komet USA)打磨一下。选择Composi-Tight 3D™成形片系统,这种成形片有助于塑造这个上颌第一磨牙的近中邻面解剖形态。

         选择合适的成形片是与牙齿恢复解剖形态关系最大的一个问题,成形片的选择也会影响到邻面的宽度和高度。

         邻面成形片放置好后,其高度不应该超过邻牙边缘嵴的高度。由于邻面的凸起形态,邻接点应该在边缘嵴顶点下大约1mm的位置。

         用Composi-Tight成形片钳把挑选好的邻面成形片以正确的方向放在邻面。

         用普通镊子放置成形片容易损坏成形片或者会令成形片弯曲,而Composi-Tight成形片钳则有助于准确放置成形片。

         用Composi-Tight成形片钳把邻面成形片(Garrison Dental Solutions)放在14的近中邻面(图5)

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        只有成形片的方向正确、适合,才能做到准确放置成形片,即使在不容易进入的后牙区域。

        下一步就是固定成形片的牙龈部分,用适当尺寸的楔子封闭预备的窝洞的边缘。

         WedgeWand弹性楔子(图6)

6
        WedgeWand弹性楔子的大小应该足够宽、能够支撑成形片的龈区把预备好的窝洞的边缘封闭起来,楔子的另一边应该能够坚固的顶在邻牙的表面。

        放置楔子的时候,把楔子的杆弯曲成与柄成90度角。

        这样弹性楔子就能够以适当的压力放好了,用不着使用镊子,用镊子放楔子往往比较不方便。一旦楔子以正确的方向放好,就可以旋转杆部放开楔子。

        然后用 G-Ring 镊把软面™ 3D环放好。软面™ 3D环的脚部放在弹性楔子的两端,镊子松开3D环。

         3D环能够施加力量,通过压迫牙周膜而把牙齿轻微分离。软面™ 3D环具有独特的衬垫,环绕邻牙的颊面和舌面的邻面部分,同时让邻面成形片和牙齿的凸出边缘精确配合(图7)。

7
        一旦放好楔子和软面3D环,就可以开始充填复合树脂了。

        采用15秒全酸蚀技术,用37%的磷酸酸蚀剂酸蚀牙釉质边缘10秒钟、牙本质表面5秒钟。

        然后冲洗酸蚀剂最少15到20秒钟,确保完全去除酸蚀剂。然后吹干牙面,用AcQuaSeal 脱敏剂(AcQuaMed Tech-nologies)处理牙面,形成一个适合粘结的湿润表面,利于HEMA渗透进入牙本质小管中。

        然后在窝洞的所有表面涂上第5代粘结剂(Optibond Solo Plus, Kerr)。用轻柔的气流吹一下预备牙体表面的粘结剂的溶剂,然后光固化20秒。

        第一层复合树脂用可流动的复合树脂(Revolution 2, Kerr),厚度大约0.5 mm。

        可流动的复合树脂能够流动到预备牙体表面不规则的区域,形成氧阻层,与随后充填的微混材料结合。

        光固化20秒,下一步就是充填微混材料。

 

          首先,用单一剂量的充填器,把第一层微混复合树脂(Premise, Kerr)充填到预备好的窝洞的邻面洞中。

          用一端平滑的器械把复合树脂材料压入邻面成形片内侧的窝洞中。

          第一层树脂的厚度应该不超过2mm。第一层树脂光固化后,充填第二层,第二层应该充填到邻接点的顶端,覆盖整个髓顶。

          然后充填颊面和舌面的树脂层,用Goldstein Flexithin Mini 4 (Hu-Friedy)为修复体塑形。

          用2号Keystone刷 (Patterson Den-tal)轻轻蘸一点树脂涂抹边缘,使得边缘的树脂平滑。

图8

8
        显示了去掉成形片之前牙釉质层充填完成的修复体。

        去掉弹性楔子和软面3D环,然后用Composi-Tight成形片钳去掉邻面成形片。

        Composi-Tight™3D环能够把反光减小到最小。然后用Q-Finisher碳钢钻(Komet USA)进行修整和抛光。

        一般来说,复合树脂修复体需要用三种不同粒度的三种不同钻来修整和抛光。可是,Q-Finisher的带蓝黄条的钻的刀刃结构与众不同,一个钻就能够完成两个钻的工作。

        这种切割器械的独特横断面设计使得打磨后复合树脂和自然牙的表面能够获得非常好的效果。

        必要时,用小而尖的(H134Q- 014) Q-Finisher对修复体的咬合面做细微的调整,在器械能够接触到的部位进行修复体边缘的精修和平整(图9)。

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         用超细白条精修钻(H134UF-014)对修复体表面调整过的部位进行精细的修整(图10)。

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         然后用Komet金刚砂复合树脂抛光钻(绿色抛光,灰色磨出光泽)对修复体表面进行抛光和精修。(图11)

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         一旦完成抛光,最后一步就是涂上表面封闭剂(Seal and Shine,Pulp-dent),在微米水平封闭和保护修复体边缘界面任何可能由于器械无法接触到而存在的细微缺陷要记住,探针最多能够“察觉”到30微米的边缘缝隙。而细菌的直径是1微米。封闭剂能够封闭这些细小缝隙。图12

12 
    显示了II类洞复合树脂修复体完成后的咬合面观。

 

结论

本次所介绍的技术:

         1)在放置成形片之前用 Expa-syl (Kerr)控制邻面牙龈组织的出血;

         2)用邻面成形片(Composi-Tight 3-D, Wedge- Wand, Garrison Dental So-lutions)和纳米微混复合树脂(Premise, Kerr)塑造邻面的精确解剖形态;

         3)用Q-Finisher,两钻复合树脂修整系统(Komet USA) 对修复体进行修整,用金刚砂复合树脂抛光钻 (Komet USA)进行抛光和边缘精修,这样不会破坏咬合面的解剖形态。修复体重建了邻面的自然解剖轮廓,与邻牙形成了可预见的椭圆形的邻接。修复体的咬合面和邻面形态正确、自然,这个“隐形修复体”能够为患者服务很多年 ;而不是牛逼哄哄拿出多少病例图片给人看你有多历害。

 

致DSD发烧友们

作者:张鼎易 

   

        DSD,一款时尚的美牙技术软件,被誉为医患沟通的利器,医技交流的平台,浪漫而严谨的数字艺术,另无数牙医为之倾倒。

        应该说,DSD的兴起更反应了医生对美学修复操控的欲望,那么DSD究竟能给医生带来什么帮助,真的有那么神奇吗?

        我们先来看看什么是DSD,DSD是在计算机帮助下运用一些美学知识理念进行牙体美容设计,它的特点就是模拟修复后的牙齿,病人通过电脑可以看到模拟修复完成的效果,利于医患之间的沟通交流,医生和技师也可以依照模拟效果控制修复体的制作。

        这个出发点无疑是美好的,但作为一个新事物有很多地方还是值得商讨的,我把它总结一下供那些DSD使用者或正要学习的医生参考。

         一、DSD是运用一些美学设计的标准对患者面部照片、口内照片的标志点进行的分析设计。但是这些照片都是二维图片,无法适应真实的三维环境。我们牙齿设计不仅有龈切向、近远中向,还有唇舌向, 也就是说我们考虑的牙齿问题不仅有龈微笑、牙齿长短、中线、笑线,还有牙齿的突度问题,这种缺陷对于精确度要求极高的数据设计来说恐怕不能用误差两个字来概括。

        二、利用模拟效果与患者沟通,这应该是DSD的精髓所在,这种直观的美学效果,具有很大的诱惑力。但我们医生应该知道,电脑模拟出来的修复效果并不靠谱。即使我们抛开上面说的精确度问题,用软件设计前牙外形也不现实。前牙修复与后牙不同,它的个性化特点太强。后牙,我们把它的基本形态刻画出来,在美观上就能得到认可,而前牙不行,影响它的因素太多,牙龈轮廓、牙根外形、位置、角度、间隙、临牙的情况等等,这些基础条件细微的差距,在完成修复体后都会被无限的放大。所以,世界上我们找不到两颗完全相同的牙齿,也不会存在前牙形态的数据库。那些方形牙、圆形牙的分类是为无牙颌准备的。椅旁CAD-CAM系统已经有几十年的历史了,现在我们也只是在后牙、嵌体、贴面的制作中更多使用它,即便制作前牙也多由技师来操作。

       所以在沟通过程中应该告诉患者,这只是模拟图,与真实效果会有很大差距,它只是直观的说明了你的牙齿有哪些缺陷需要弥补。

三、我们谈谈修复体制作的可控性。

       1.颜色控制。用电脑数据库里的牙齿模板控制颜色显然是不现实的。因为影响修复体颜色的因素很多。

          ①基牙情况

          ②修复体种类

          ③材料选择

          ④技师操作

        比如对一个重度变色牙的美白修复,如果单从美学角度考虑选择材料,可能很多医生都想不到,美学效果排列顺序是:金属烤瓷>氧化锆>铸瓷,高透的铸瓷内冠在这时并不是什么优点,即使氧          化锆遮色能力也不理想。

         在种类上,如果选择贴面修复效果也要受到限制,不足1mm的半透釉质层修复,要纠正整个牙齿的颜色问题如何能够自然?

         所以技师在修复前有责任帮助医生完成对修复体种类和材料的选择。

         颜色层次的控制,对于一个有丰富经验的技师来说都不是一件很容易的事。在上瓷、车瓷分工制作的工厂模式下难度可想而知。

        2.形态控制,我们以上谈过,DSD牙形模拟并不准确,就无法用来控制修复体形态。当然,传统的方法可以配合使用:

           ①术前诊断蜡型

           ②诊断饰面

           ③可试戴蜡型

           ④临时修复体

         术前诊断蜡型的制作,可以让医生和技师对于修复后的效果有一个预判,帮助医生拟定可靠地治疗方案,但医生和技师在制作蜡型时一定要尊重牙龈轮廓、牙根等真实情况,以免误导自己和患者。

         但术前蜡型无法反映患者口内的真实情况,我们可以术前蜡型模板制作诊断饰面(一般为树脂材料,具体方法略)。诊断饰面是目前最为有效、无创的术前美学设计。可惜的是它的应用有很多              局限性,比如对一些扭转牙,前突的牙齿的操作。

         可试戴蜡型和临时修复体都是备牙后制作的,它承载患者意愿,医生的创作灵感,技师的经验累积,控制着修复体的形态和颜色,对成功修复起到了决定性的作用。

         以上内容就是我现阶段对DSD和美学设计的观点和总结,并不见得完全准确,因为美学修复本身就是一种艺术,被设计的美绝对不是全部,缺陷美才更忠实于生活。

         下面跟大家分享一个刚完成的病例:

         它对于现代美学理念来说是一种叛逆,它有很多的缺陷,而这些缺陷正是我们技师创造美的源泉。

         二次修复病例

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             戴了十多年的烤瓷修复体

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                  长宽比龈缘位置严重失衡

                     这些天生缺陷造就了个性美

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         蜡型设计,重叠牙排列,12参照以前修复体的双层冠,患者戴了十多年并没有任何不适。

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            修复下牙时又是一个挑战。

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氧化锌丁香酚,最好的全口义齿终印材料

作者:胡常红 

   

      有人问,二次印模使用什么材料?

      开始用的是藻酸盐印模材料,因为是终印模,要求调拌得具有非常好的流动性,能用微小的压力让托盘就位。流动性良好的印模材料可以轻柔地完成边缘整塑,不致于因印模材料过于厚重而推开活动黏膜,造成过度边缘的伸展,形成非功能性的印模边缘。

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        藻酸盐印模材料亲水性好,对黏膜的细节表现良好,可以根据医生对全口压力的设计调拌成适合的稀稠度进行取模,成本较低,容易上手,能取到较为良好的全口终印模。

        后来,尝试用加成型轻体硅橡胶。

        一般厂家都说自己的硅橡胶具有亲水性,在口内流动性良好,尺寸精准稳定。

        以下是两个厂家的硅橡胶终印的表现,请忽略边缘红膏暴露的技术缺陷,注意组织面的细节。

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          上图是某一厂家的轻体终印

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         下图是另一厂家的,具有更好流动性和亲水表现的超清体。

         在个别托盘适合,边缘整塑准确,取模压力适中,托盘就位无误时,都能得到合格的终印,最终的修复体固位力都非常可靠。

         不过,江湖上还有一种印模材料,叫作氧化锌丁香酚印模材。。。教科书上讲过,外文书上见过,却从未谋面,从未亲手试过。

         小同行告诉我,他用过,那是最好的全口印模材。

         向往啊。。。

         有一些好东西,用好了,能大大提升义齿的质量。体制内的医生们想用,却很难用到。比如边缘整塑蜡,比如氧化锌丁香酚。。。

         小同行把他的材料快递了一份过来。

          谢谢啊谢谢!

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        两支装的印模材,产自法国。

        选中一个病人,选择容易操作的上颌(以免操作失误造成浪费)。

       个别托盘:

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          边缘蜡整塑完毕:

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           上材料。。。因为太激动,所以在中央上了一个汽泡而不自觉。。。

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          印模取出来有两个大气泡和几个小气泡。。。但是!组织面的细节啊。。。边缘那个细腻完美啊。。。

          满足了~~~气泡忽略不计了~~~

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        小同行说,这个材料的优点是可以添补!再调少量的材料复位,实在是太节约了,还是没有补够。。。

        请无视略过,注意力细节表现~~~

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        最后,我决定用蜡把这些小气泡填平!

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        简易围模后完成的最终模型:

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         本来应该等患者戴牙时再来分享使用材料时的喜悦,真是等不及了啊~~

         下次病人复诊时,再用硅橡胶、藻酸盐分别取一次,仔细对比一下三者的区别。

         如果有流动性很好的聚硫橡胶,也可以试试(具说这也是取全口终印的好材料,同行们有用过的,请推荐一下哦!)。

         没有最好的材料时,只能用好手边的材料。有那么一点点。。。遗憾!

         所以,真心盼望材料商们,材料厂家们提供给爱做全口的医生们更得手的利器!

 

瓷全冠-前牙IPS e.max仿生修复

作者:李泽

       

        患者是一个二十多岁的女孩儿,长得酷酷的,皮肤白皙,干净利索的样子,是我喜欢的类型。
        就诊时要求做上前牙的美容修复,妈妈陪着来的,在做完初诊检查(包括x光片)、设计方案、费用预算后离开。若干天后,我接到患者电话,要求预约时间。后来熟悉了之后,我得知她家里和工作单位都离我们医院很远,而且家的附近还有一家规模不错的诊所,之所以选择我们医院,是因为她喜欢我,感觉我们性格相似(是吗,事实上我们彼此并不了解)。呵呵,我再一次感受到这个问题——就是人与人之间的第一感觉,有时会莫名其妙决定事情发展的方向。
        一切按照我们既定的方案进行:右上前牙的的根管治疗(之前治疗不彻底),而且唇向穿孔,这就是牙体局部发黑的原因(可以肯定是人为的)全口洁牙;桩核加全瓷冠修复。

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         由于牙体穿孔,我们不得不在治疗过程中仔细的清理局部腐质,判断穿孔的大小,由于使用了MTA,整个牙根的治疗大约花费了三周多的时间。但很好,之前的着色已经淡了很多,正是我们期望的。非常遗憾的是,口内治疗部分数码资料留的不全。在做冠之前,患者表达了对牙齿颜色更白的渴望,于是,我们更改计划,又做了冷光美白。美白之后的效果还不错,二十天后颜色稳定,打纤维桩,并行牙体预备。由于担心牙体颈部透黑色,所以肩台预备比常规略深些。这张备牙照片是摘掉临时冠后,没喷砂、没压线的,肩台显示不清楚。

        戴上牙后,基本可以乱真,细微结构、少量的白垩色、切端的透感都体现出来了。但唯一非常非常非常遗憾的是,近中角被我失手调圆了,犯个非常低级的错误!瑕疵、瑕疵!!

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漂白后二十天。

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打纤维桩,制备。

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调颌后,前伸颌时近中切角不慎调圆了。

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        侧面观还是很完美的,表面结构,白垩色。

        患者依从性很好,一个月后来院复查,牙周、颜色、咬合都稳定,女孩还是挺满意的,她是位老师,形象比较重要,算是个成功病例吧,打八十分。

        这个病例历时将近两个月,之间很多细节都是边做边调整,渐渐做到了序列治疗。得感谢患者拥有很好的意识和依从性,感谢李泽技师的细心配合、精心制作。

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        黑背景观察切端透明度,唉……近中切角啊……

微创-瓷粘接氟斑牙美容修复

作者:李泽

       

        六月飞雪…………柳絮满天飞。

        休假之前最后一例。

        下面这份病例是一个年轻漂亮的女孩儿,个子高挑,长圆脸,面型饱满,肤白,中度氟斑牙,部分牙齿伴釉质发育不良,上前牙短小,突度、解剖形态不佳,笑线平直,笑容过于生硬,牙齿的颜色显得很不干净,但是其牙齿排列、咬合均良好。

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        患者来就诊时想做二十颗金属烤瓷牙解决问题,当我建议她做烤瓷贴面,并认真讲解后,她很高兴可以很少的磨牙(由于其牙齿突度不良,磨牙量微乎其微),咬合关系不破坏就可以达到比金属烤瓷更仿真的效果。当然,和大多数患者一样,她也问到了是否能“粘结实”的问题。在这里我要说:人们似乎都有一种心理,包括医生们,认为全冠包裹牙齿要比一个薄片的帖服更令人放心,但通过上篇博文w/38436/archives/2010/45880.html提到的牙齿应力分析、树脂和瓷的材料学分析、粘结系统分析等等,以及多年的临床追踪,医生们应该自信的介绍和使用这种技术。事实上,我欣喜的看到,越来越多的患者更愿意大量的保存自己的牙齿而不是盲目的磨切。下面的一段话很象是绕口令一类的东西,但对于一些对贴面这种治疗方式想不通的医患来说,却是提供了一种可以参考的思路:我个人认为,贴面出现最糟糕的情况是脱落和碎裂,需要再次粘结或者是重新制作——我们损失的无非是时间和金钱,但相对于保存大量健康牙体、保持天然咬合关系来说,我想后者是更弥足珍贵和千金不换的,何况“脱落和碎裂”发生的几率不高,何况即便是烤瓷牙也会脱落和崩瓷。说这么多,是希望许许多多的医生和患者可以走出误区,发扬运用这种微创的修复技术。继续说那个女孩儿,经过和李泽技师共同模型分析和设计,我们重点要做的工作是:恢复牙齿长度、突度,还原牙齿细微解剖形态,根据其唇形设计笑线,为她塑造一个干净、健康、年轻的笑容。

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首先记录原始颜色。

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制备后基牙的颜色,磨除量微乎其微。

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表面釉质磨除后,本色还是很好的。                  

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完全保留天然颌关系。

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贴面制作完成,检查表面结构。

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上釉后在原始模型试戴,检查边缘。

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颜色做的是A2,从上图可以看出大部分贴面都非常的薄,厚度在0.2mm左右。

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粘接完成。
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       粘结后整体效果良好,我们尤其为边缘的密贴,以及笑线和颜色的改善感到满意!

       很有意思的是,患者起初并不适应增长了的牙,尽管事先我们已经告之粘牙后口唇和视觉会不适应。她微微质疑了牙齿的长度后,平静的离开,令辛苦劳动的我们有些失望。但在大约十多天后的回访中(非常遗憾由于患者个人原因,我们没有留下十五天后的复诊照片,争取在下牙制作时为大家展示),患者非常愉快的告诉我们:她以及周围所有的人都觉得牙齿很漂亮,觉得她很“不一样”。与之前相反,她尤其对长度和颜色满意,兴奋和感激之情溢于言表。我想作为一名医生,没有什么比这更令人欣慰了——我们提出了一个最微创的方案,说服患者接受它,精心设计了每个细节,最后得到了一个完美的艺术品,三方(患者、医生、技师)都满意!              

 牙体制备及文字:哈尔滨圣安 高金子

 制作及图片:圣安 李泽

 

肩台边缘完成线的声波修整

 

作者:王义勇

 

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常规肩台制备时牙龈容易损伤

 

近期,我尝试使用了德国固美公司生产的一组声波/超声波肩台边缘预备器械对预备体肩台进行了声波重置:对肩台位置进行了加深、肩台菲边进行了修整,取得了较理想的效果。

 

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                 声波预备器械

 

声波/超声波肩台边缘修整,其最大的特点在于:用小振幅震荡磨削方式替代传统的高速率旋转磨削方式。与传统的旋转备牙模式相比,声波/超声波肩台边缘预备对肩台进行渐进式的磨切,震荡速度降低、振幅可控,预备量则更容易得到良好的掌控;调整声波/超声器械的频率、振幅还会起到适当精修和抛光的作用,形成光滑一致的边缘完成线。由此可见:声波/超声器械的震荡工作方式在肩台预备时可达到对牙龈软组织基本无损伤,使我们临床医生能达到既加深肩台深度、又妥善保护牙龈的目的。

 

        下面是昨天刚完成的一列牙体预备

 

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33肩台部位声波震荡预备前

 

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33声波器械操作中

 

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33肩台声波震荡预备修整后,虽然肩台修正后位于龈下,但牙龈无损伤

 

我想,随着声波/超声波肩台边缘重置这一器械的逐渐被了解、应用和牙体预备中全程保护牙龈这一理念的不断被接受,修复体长期美学效果、边缘密合度,远期牙周组织健康等目标的实现将变得会相对更加容易实现一些。

 

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              声波预备工作尖

 

声波/超声波预备器械有其配套的气动马达及工作头,工作头不同的形态设计都有其不同的针对性,在后续的博文中,我将会对其在贴面预备中的优势及临床中使用的感受与大家进行进一步的探讨和分享。

 

QQ截图20160426103812

 

后牙Overlay 修复一例

作者:高一博

 

  后牙Overlay 修复一例--高一博

        八月南京意大利美塑树脂之行看到Mangani教授好多根管治疗后的牙齿选择了Overlay修复方法,及保留了剩余的牙齿组织又能获得了长期的临床效果!先看一病例。。。

        患者25,26食物嵌塞有隐疼史来诊!

后牙Overlay 修复一例--高一博

   口内照片和 X-ray

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

RCT一周后无症状复诊进行修复

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

纤维桩后进行牙体预备:

        1、预备角度外展>5°.

        2、内部点线角圆钝、外缘清晰锐利无扉边.

        3、剩余牙体保证有2mm厚度.

        4、覆盖牙尖部分要预备出2mm厚度.

后牙Overlay 修复一例--高一博
        如果选择全冠修复将会磨掉剩余的牙釉质,强度可能会降低,大家也都知道牙体预备的时候前磨牙的肩台是很不好把控,这样操作起来就简单多了!

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

  术前用硅胶记录 牙合 面形态供技师参考

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

 涂布硅烷偶联剂

后牙Overlay 修复一例--高一博

  用热吹风机热处理蒸发掉溶剂

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

 

后牙Overlay 修复一例--高一博 

   粘固完成即刻照

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

         拍摄X片检查邻间隙有无多余粘结剂残留

           复查抛光边缘线照片

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

后牙Overlay 修复一例--高一博

        也许这种修复方法不是最佳的,也存在一些不足之处,但是希通过我们的共同努力明天会做的更好!

        在此感谢黄淑涛技师精心制作!

后牙Overlay 修复一例--高一博
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