口腔种植体颈部骨吸收和平台转换设计的研究进展

作者:孙平综述 

 

[Abstract] The crestal bone loss about 1.5 mm to 2 mm of two- stage implant at 1 year following implant restoration has been used as a reference for evaluating implant success for many years. But the mechanism of crestal bone loss remains unknown. By applying platform switching in implant restoration there appears to be little or no crestal bone loss. This review summarized the research progress of this area.

[Key words] implant- abutment junction; platform switching; microgap; biologic width

   目前,以骨结合现象为核心的骨种植界面学说及以生物封闭现象为核心的软组织种植体界面学说已成为种植体器官设计和临床技术规范的理论基础。随着对种植体与组织结合机制的深入研究,两段式种植体的种植体- 基桩界面已成为关系到种植成功与否的又一关键界面。

   种植体- 基桩界面(implant- abutment junction,IAJ) 是指埋植在牙槽骨内的种植体与暴露在口腔中的基桩之间的连接界面,该界面通过固定基桩螺栓或黏固剂与种植体连接为功能整体。目前对种植体基桩界面骨吸收的研究有很多,但具体机制尚无定论。

   平台转换(platform switching)设计是最近兴起应用于种植体修复的设计方式,通过这种设计可以减少种植体- 基桩界面周围骨吸收。本文就口腔种植体- 基桩界面骨吸收和平台转换设计的研究进展作一综述。

1 种植体- 基桩界面骨吸收

    两段式种植体修复后种植体颈部牙槽骨的吸收一直被认为是种植术后的正常反应[1]。许多研究表明,种植体修复1 年后牙槽骨高度一般与大多数标准种植体(直径为3.75 mm 或4.0 mm)的第1 根螺纹高度一致,大约距离种植体- 基桩界面冠方1.5~2 mm,而且与种植体- 基桩界面相对牙槽骨的位置无关[2]。

   在遵循两段式螺纹状种植体的标准外科程序进行的手术中,从影像资料可以看出只要种植体保持完全潜入,手术后种植体颈部牙槽骨就不会发生吸收。然而当实施二期连接基桩手术后或将种植体过早暴露于口腔环境及细菌中,种植体颈部牙槽骨就会发生吸收[3]。

   当采用一段式种植体手术步骤将两段式种植体植入骨内(即当种植体植入后马上将愈合基桩或相关修复配件立刻与种植体相连接并暴露于口腔内),在数月后的影像资料上可以观察到种植体颈部牙槽骨同样会发生吸收。这些都提示:种植体颈部牙槽骨吸收过程与种植体行使功能过程无关,而与它是否暴露在口腔中有关。

2 种植体- 基桩界面骨吸收机制

    许多学者对种植体- 基桩界面骨组织吸收的原因进行了研究。Ericsson等[4]认为,种植体修复后牙槽骨的吸收是由局限在种植体- 基桩界面的软组织局部炎症所引起,并且也是种植体颈部软组织试图建立起类似生物学宽度的黏膜屏障的结果。Pilliar等[5]认为,骨吸收是因为种植体使用后冠部位置应力集中所致。也有学者认为,负荷不是种植体术后第1 年颈部骨吸收的主要相关因素,种植体- 基桩间的微间隙才是主要因素[6]。

2.1 种植体- 基桩界面微间隙

   尽管种植体采用现代加工工艺制作,种植体- 基桩界面仍不可避免存在微间隙。众多研究显示,种植体- 基桩界面存在的微间隙可能影响界面周围软组织生物学特性。

   许多学者对微间隙的位置和种植体骨吸收关系进行了研究[7- 8]。有报道称,由于种植体与基桩间微间隙的存在导致周围牙槽骨垂直向吸收为1.5~2.0 mm,水平向吸收约1.4 mm[9]。牙槽嵴的骨吸收主要发生于基桩暴露后的最初4 周内,相关细胞水平机制还未明确[2]。种植体基桩界面宽度、种植体和(或)基桩的微动、种植体周围血管的变化等可能都对作用于生物学宽度的微生物渗漏有影响[10]。Hermann等[11]也指出,牙槽嵴吸收主要是与种植体部件的微动有关,而不是与微间隙的大小有关。他们认为,微间隙最小的两段式种植体也有显著的骨吸收。

2.2 微间隙周围软组织炎症

   学者们在两段式种植体- 基桩微间隙周围的软组织中观察到两种炎症性损害。一种与龈沟相关,称为“菌斑相关性”炎性细胞渗入;另一种与种植体- 基桩界面相关,为1.0~1.5 mm 区域的炎性细胞渗入,称为“基桩相关性”炎性细胞渗入。研究发现,种植体颈部牙槽骨总是位于距离种植体基桩界面顶端1.0~1.5 mm 处,而基桩炎性细胞渗入区的尖端边缘与牙槽骨之间总是被约1 mm左右健康连接组织所隔离开。这也提示一旦生物学宽度建立后,软组织封闭及种植体附着组织能将牙槽骨与口腔环境隔离开以起到保护作用[4]。同时研究报道的基桩相关性炎性渗入区(冠部总共为0.5~0.75 mm,尖部伸展为0.5~0.75 mm)与学者们较早所报道的拔出的天然牙上与龈下菌斑相关的菌斑炎性渗入区为0.94 mm相类似。

   Callan等[12]指出口腔中细菌会向种植体基桩界面迁移,细菌在基桩连接后最初25 d 内在种植体及基桩表面定植,而且只限于两者的接触面。一些学者观察到在两段式种植体基桩界面的上、下方各0.5 mm处的结缔组织有炎性细胞浸润,而且在基桩安装两周后即出现0.5 mm骨吸收。其病理机制可能为:因微间隙处细菌的持续存在,其趋化性刺激导致中性粒细胞聚集和种植体表面单核细胞出现,激活宿主的防御机制,引发特异性反应,产生炎症过程,并因此处微生物无法有效清除而被加剧,炎症扩散,炎性细胞活跃刺激破骨细胞生长,最后导致骨吸收[13]。

2.3 生物学宽度

   生物学宽度是生物学上的空间恒定量,通常指从天然牙龈沟底到牙槽嵴顶之间的恒定距离,包括结合上皮和牙槽嵴顶以上的牙龈结缔组织,其宽度约为2 mm。它的功能是保护容易被侵犯的龈牙结合部。在天然牙上当生物学宽度被牙石或牙冠龈下边缘所侵犯时,牙颈部牙槽骨会发生吸收。临床发现将天然牙周围软组织削薄或行牙冠延长术后牙槽骨高度会降低,这也说明牙槽骨重建过程是为牙槽嵴上的纤维形成新附着到牙齿上创造空间的生物性反应。

   种植体- 基桩界面周围为软组织包绕,研究证实,附着于种植体- 基桩界面的软组织与牙龈组织结构有许多相似之处[14]。许多研究指出,细菌定植在种植体- 基桩微间隙可能是主要的刺激生物学宽度的原因,这种慢性刺激引起了种植体生物学宽度以颈部牙槽骨吸收为代价向种植体根方移动。

   研究表明,两段式种植体连接基桩后距离种植体- 基桩界面约2 mm处的骨吸收的位置是恒定的,与种植体基桩接合部相对牙槽嵴顶的原始位置无关[15]。Berglundh等[16]认为,种植体周围黏膜最小需要大约3 mm 宽度,以保证形成的结合上皮和牙龈结缔组织达到最理想的种植体周围封闭;这同时也提示当软组织高度不足时,牙槽骨可能通过改建吸收来获取空间,达到建立生物学封闭的目的。他们还发现,当故意将种植体周围软组织弄薄时,可以观察到更多牙槽骨丧失。

3 平台转换现象的发现及其研究进展

   1991 年,3i 公司开发了宽颈的直径为5 mm和6 mm 的种植体及相同尺寸即直径为5 mm 和6 mm的修复平台。由于这些大直径的种植体有更大的表面积,适用于在骨高度受限时植入以获得更大的骨种植体接触面积及提高种植体的最初稳定性。然而,当时没有相应配套的宽颈修复配件,因此大多数最初植入的宽颈种植体都采用了4.1 mm 的标准种植基桩修复。这样种植体及上部修复配件尺寸不匹配造成0.45 mm 或0.95 mm 水平向周长差异。植入约5 年后,临床医生才偶然观察到在使用平台转换的种植病例没有出现典型的颈部骨吸收。于是将修复基桩的直径缩窄面小于种植体平台的直径时,修复基桩边缘将止于种植体顶部平台边缘的内侧而不是与其边缘对齐的现象称为平台转换现象。

   种植体修复1 年后,冠部牙槽骨重新定位在大约距种植体基桩界面冠向1.0~1.5 mm 处或在第1 根螺纹处已经被作为种植牙成功的标准之一[17]。需要着重指出的是,此标准及以往众多文献所描述的修复后牙槽骨的位置定位是建立在使用同等规格种植体基桩基础之上(即基桩等配件与种植体平台直径相配)。种植体及基桩尺寸相配的设计使基桩炎性细胞渗入区位于种植体- 基桩界面的外侧边缘,而且通过基桩连接手术使基桩炎性细胞渗入区与牙槽骨直接接触。而两者的密切接触可能引起两段式种植体颈部牙槽骨吸收。

   学者们对采用平台转换技术的种植体病例进行了长达13 年的跟踪观察,发现种植体- 基桩界面骨吸收明显减少[13]。Vela- Nebot等[18]对使用平台转换技术的种植体实验组患者与对照组患者进行了研究,结果发现修复半年后对照组种植体近、远中牙槽骨吸收量为2.53 mm 与2.56 mm,使用平台转换技术的实验组仅为0.76 mm 与0.77 mm。他们认为,种植体颈部牙槽骨吸收减少的原因可能跟使用平台转换技术后种植体- 基桩界面水平向重新定位有关。种植体- 基桩界面水平向重新定位会造成两个结果:1)由于种植体- 基桩界面向内定位并与种植体外边缘与附近骨组织隔开,这样基桩相关性炎性渗入对周围骨组织吸收影响会减低。同时平台转换后基桩炎性渗入区位于离牙槽骨更远位置,使得炎症的渗出局限于大约90°内的区域,而不是扩散于180°内区域直接暴露于周围软硬组织。这样基桩炎性渗入区更加被局限化,对周围骨及软组织炎症刺激将更小。2)由于暴露的种植体表面积增大,牙槽骨吸收减少,不必为软组织附着创造条件。

   也有报道称牙槽骨吸收减少也与其他一些商业化的种植体设计如种植体冠部的螺纹路、连接设计、咬合设计及联合情况等有关[19]。

   综上所述,为了减少种植体修复后颈部的骨吸收,要从愈合基桩开始就要采用平台转换技术。因为从种植体暴露在口腔中开始生物学宽度的形成过程就开始启动。众多研究表明,平台转换技术确实能显著减少种植体颈部牙槽骨的吸收,但具体机制仍未完全清楚,临床应用也还不够普遍。因此种植体- 基桩界面骨组织吸收机制及平台转换技术都还有待进一步研究。

4 参考文献

[1] Morris HF, Ochi S. Implant Dent, 1992, 1(1):49- 55.

[2] Hermann J, Buser D, Schenk RK, et al. Clin Oral Implants Res, 2001, 12(6):559- 571.

[3] Lazzara RJ, Porter SS. Int J Periodontics Restorative Dent,2006, 26(1):9- 17.

[4] Ericsson I, Persson LG, Berglundh T, et al. J Clin Periodontol,1995, 22(3):255- 261.

[5] Pilliar RM, Deporter DA, Watson PA, et al. J Biomed Mater Res, 1991, 25(4):467- 483.

[6] Assenza B, Scarano A, Petrone G, et al. Implant Dent,2003, 12(3):235- 241.

[7] Hartman GA, Cochran DL. J Periodontol, 2004, 75(4):572- 577.

[8] Piattelli A, Vrespa G, Petrone G, et al. J Periodontol,2003, 74(3):346- 352.

[9] Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. J Periodontol, 2000,71(4):546- 549.

[10] King GN, Hermann JS, Schoolfield JD, et al. J Periodontol,2002, 73(10):1111- 1117.

[11] Hermann JS, Schoolfield JD, Schenk RK, et al. J Periodontol,2001, 72(10):1372- 1383.

[12] Callan DP, Cobb CM, Williams KB. J Periodontol, 2005,76(1):115- 120.

[13] Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, et al. Clin Oral Implants Res, 1991, 2(2):81- 90.

[14] Mankoo T. Pract Proced Aesthet Dent, 2003, 15(8):609-616.

[15] Hermann JS, Schoolfield JD, Nummikoski PV, et al. Int J Oral Maxillofac Implants, 2001, 16(4):475- 485.

[16] Berglundh T, Lindhe J. J Clin Periodontol, 1996, 23(10):971- 973.

[17] Baumgarten H, Cocchetto R, Testori T, et al. Pract Proced Aesthet Dent, 2005, 17(10):735- 740.

[18] Vela- Nebot X, Rodriguez- Ciurana X, Rodado- Alonso C,et al. Implant Dent, 2006, 15(3):313- 320.

正畸力的副作用

作者:佚名

 

     1牙齿松动度增加

  正畸力不仅会引起牙槽骨的改建,也会造成牙周膜纤维的结构重组。牙周膜纤维脱离附着的骨组织和牙骨质,当牙齿移动到新的位置再重新附着,在x线片上,我们可以看到牙齿移动过程中牙周膜增宽,临床上表现为牙齿的动度增加。一般在牙齿移动过程中动度增加并非异常,但力量过大会发生大范围的潜掘性吸收,牙齿会发生过度松动,这就提示临床医生牙齿的受力过大了。这可能是正畸力引起的,也可能是咬合创伤所致。无论什么原因,都应尽快清除动度过大的牙的咬合接触,直到牙的松动度降低至正常范围。一般正畸过程中出现的牙齿松动度增加,不会造成永久性的损伤。

   2牙齿疼痛

  过大的正畸力会立刻引起牙齿疼痛,这是因为牙周膜受到过度的压缩,临床上正畸医生对牙齿施力后,正常情况不应引起即刻疼痛,几小时以后病人可能开始有痛的感觉。这种疼痛感不应十分剧烈,一般每次加力后持续2~4天。病人对疼痛的感受个体差异很大,通常第一次加力后的疼痛或不适感最严重。

  造成疼痛的原因是牙周膜 出现缺血区域,进而缺血区发展成为玻璃样变,牙齿咬合时出现不适,提示根尖部有炎症反应,或轻度的牙髓炎症。

  患者如服用止痛药品,应注意避免消炎痛类制剂,因为消炎痛影响前列腺素的产生,影响骨组织的改建,从而降低牙齿的移动速度。

  3牙髓反应

  一般正畸力不会造成牙髓的变化,可能在加力初期出现一过性的牙髓炎症,患者表现为牙齿敏感,但不会造成永久损害。

  偶有报道正畸治疗后出现牙髓坏死的情况,通常这是由于牙齿 有创伤的历史。持续的供受阻。另外一个原因就是切牙过度倾斜移动,冠根反向运动,造成根尖突破骨皮质

  由于牙齿移动的关键是牙周膜的改建,而非牙髓变化,因此经过牙髓治疗的牙齿可以正常移动。

  4根吸收

  将正畸治疗前后的x线片进行比较,如果显示牙根的外形发生的变化,多表现为根尖圆钝,根长变短,称之为根吸收。多年来人们一直存在疑问,为什么正畸过程中牙根周围的牙槽骨会发生吸收和沉积,而牙根的结构不发生变化?近年的研究告诉我们与牙槽骨一样,根的牙骨质也存在吸收和修复。只有当修复不能补偿吸收时,牙根才会发生永久性的组织缺失医学教育网搜集整理。 

  牙根的修复一般会恢复根的外形,但是在根尖,如果吸收陷窝过深,导致根尖与牙根分离,则无法修复,就会造成牙根变短,根尖圆钝。从x线片观察,几乎所有正畸病人,在治疗完成后,都会发生根尖的圆钝,尤其好发在上中切牙。但是这种轻度的根尖部吸收无任何临床意义。所幸严重的根吸收非常少见。

  有些患者自身存在根吸收倾向,即使未经正畸治疗,也会出现不明原因的多个牙根的根吸收,称之为特发性根吸收。很多学者致力于解开这个谜,但到目前尚无确切结论。

  与特发性根尖吸收不同,严重的局部根吸收或者是个别牙严重的根吸收常与过大的正畸力、治疗时间过长有关。好发在上颌切牙,尤其是骨性错合畸形患者进行掩饰性治疗时,牙根过度唇倾或舌倾,根尖与骨皮质接触导致发后根吸收。

  影响根吸收的因素:

  (1)个体的易感性:不同的人或相同人不同牙位根吸收的好发程度不同,根吸收主要由破牙骨质细胞造成,该细胞与破骨细胞相似,也受到成骨细胞和局部及全身生物因子的调控,因此机体状态、创伤、年龄都会影响根吸收。

  (2)遗传因素:短根患者有很强的遗传倾向,但目前尚未确定基因位点,很有可能是基因遗传。

  (3)全身因素:内分泌障碍,如甲状旁腺激素异常也会造成根吸收。

  5齿槽高度降低

  由于正畸矫治器会增加牙龈炎症的机会,即使患者十分注意口腔卫生,齿槽高度降低的可能性仍然存在。所幸这种情况并不严重,通常只有0.5~1mm.最好发于单根牙。

 

氧化锆全瓷桥美容修复尖牙缺失

 

 作者:高陶磊

 

本病例仍是一位拒绝正畸修复的年轻女性患者,转诊到我这里要求修复解决其双侧上颌尖牙缺失的问题。之前我的一例正畸转诊做美容修复的病例遇到一些朋友留言评论反驳说做修复不对,不知道如果这样的病人遇到你们手里会怎么样,患者拒绝正畸难道就不给她解决问题吗?究竟什么就是绝对正确呢?

 

在这里针对这种特殊美容修复病例,希望看到大家的不同见解和对美容修复细节方面的指导,所以请看清文章再做评论,谢谢。

 

 本病例的修复任务与困难点在于

 

1.尖牙缺失固定桥修复的设计方式。

 

2.患者口唇修复后形态。

 

3.桥体的美观与自然度。

 

 4.恢复14,24正常外形与邻接。

 

开始上图:

 

正面直观,13,23缺失,14,24鄂侧向近中扭转与第二前磨牙之间缝隙较大,颈部浅龋坏,牙结石,修复间隙尚可。

 

1

 

侧面观,12,22颈部牙结石,牙龈轻度退缩。高度略超过11,12。

 

2

 

固定桥选择2,4为基牙,原因考虑2的牙冠向牙弓弧形远中转折明显。2,3,4,固定桥曲度很小,基牙不会受过大扭力。第二,尽量少的破坏牙体组织,保留11.12自然外形。

 

3

 

制作好的氧化锆全瓷桥外形

 

4

 

戴牙后正面观,不足之处12.22牙龈曲线略高。尖牙外形自然,与技师沟通,尽量突出尖牙的牙尖特点。

 

5

 

侧面观 桥体外形自然,色泽基本与天然牙一直,龈方密合。

 

6

 

口唇外形有所改善。

 

 修复前:

 

7

 

修复后:


8

 

 总结:上颌尖牙双侧缺失是临床上比较少见的病例,特别是直接采取修复的方法解决具有一定的难度,对美容效果要求和功能要求都较高。

 

在放弃了正畸治疗后,患者对修复疗效比较满意,从接诊到完成治疗用时一周。没有耽误患者的出国安排,自己也松了一口气。

 

在这里希望经验丰富的同志们分享一下自己的经验给出您实质性宝贵意见,谢谢。

 

QQ截图20160701111715

上颌尖牙舌倾与正畸附件撑子的故事

作者:武广增​

 

1

 图1

2

 图2

3

 图3

4

 图4

5

  图5

前面在我们的正畸博客中出现过撑子的文章和图片(图1),撑子在正畸临床上不仅仅在种植钉支抗技术中起一个支撑橡皮链或弹簧,避免软组织受压的作用。

它的更大功能是矫正上颌尖牙冠舌向倾斜(内扣),牙根形外露的情况。

今天博文上传了一组作者近期针对二手、复杂病例出现的上颌尖牙内扣、根形外突的问题,研发出来的新装置:正畸附件撑子临床应用的图片。上颌尖牙矫治中出现冠舌向倾斜(内扣)、根形突出,是临床医生普遍感到很棘手,矫治起来很困难的问题,单用方丝的转矩很难解决这个问题。

种植牙可引发的一些并发症

作者:佚名

 

     1、伤口裂开:缝合过紧或过松,尤其在诱发感染的情况下,更易导致局部伤口裂开,应及时清创,再次缝合,避免种植体暴露。

   2、出血:因粘骨膜剥离损伤大或粘膜下剥离广泛,尤其是术后压迫不良,均易发生粘膜下或皮下出血。如一期手术种植体穿出下颌下缘时,也可发生颏下淤血。局部淤血一般可在数日后吸收,可在术后早期冷敷,晚期热敷。因全身因素,有出血倾向者,应对症处理。

   3、下唇麻木:多因术中剥离时损伤颏神经或种植体植入时直接创伤所致。前者多可恢复,后者应去除该种植体,避开神经重新选位植入。

   4、窦腔粘膜穿通:上颌种植时,由于骨量不足,容易穿通上颌窦或鼻底粘膜,势必造成种植体周围感染,因及时去除。

   5、感染:多因手术区或手术器械污染以及其它并发症诱发感染。

   6、牙龈炎种植义齿修复后,由于口腔卫生不良或清洁方法不当,对暴露在口腔的种植体基台清洁差,被粘附在基桩上的菌斑刺激牙龈所致。菌斑的形成大多由于种植体基台表面光洁度受到划伤,细菌得以在其上繁殖。因此,除种植体本身在生产加工时保证基桩光洁外,在手术操作、患者自我护理过程中都要对基台表面仔细保护。

   7、牙龈增生:由于基台穿龈过少,或基台与桥架连接不良,造成局部卫生状况差,长期的慢性炎性刺激可致牙龈增生。

   8、进行性边缘性骨吸收:多发生在种植体颈部的骨组织,与牙龈炎、种植体周围炎、种植体应力过于集中以及种植体机械折断长时间未纠正有关。

葛立宏谈混合牙列咬合诱导

   作者:葛立宏

 

        葛立宏,主任医师,教授,博士生导师,毕业于北京大学口腔医学院(原北京医学院口腔医学系)。1992-1996年公派赴日本留学并获博士学位。现任中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会主任委员、中华口腔医学会镇静镇痛专家组组长、北京市健康教育协会口腔医学专业委员会主任委员、全国相约健康社区巡讲专家、科协首席科学传播专家(儿童口腔医学)、国际儿童牙科学会(IAPD)、亚洲儿童口腔医学会(PDAA)理事、亚洲牙齿外伤学会(AADT)副会长、国际儿童牙科杂志(JIPD)编委、美国牙医学会杂志中文版等六部杂志编委、国际牙医学院院士、香港牙科学院荣誉院士。

        在儿童的混合牙列早期,会发生很多错(牙合)畸形,有些患儿可能会随着年龄的增长慢慢变为正常咬合,但有些会发展为错(牙合)畸形。目前,很多患者家长对于应该早期进行咬合诱导,还是等到孩子长到一定年龄后进行正畸这一问题比较疑惑。那么错(牙合)畸形到底应早期干预,还是等12岁之后再干预?葛立宏教授通过相关资料与大家一起讨论这一问题。

关注早期咬合诱导的意义

        从乳牙生长到恒牙的排齐是一个漫长的过程,故儿童口腔医学与口腔正畸学联系密切,两个专业治疗目的都是使孩子有一口“健康、洁白、整齐”的恒牙。牙齿不齐会对儿童的面部发育及身心健康造成影响,所以我们更应关注儿童错(牙合)畸形。

        正畸专业委员会曾对我国儿童错(牙合)畸形发病率调查,发现儿童错(牙合)畸形高峰期从替牙期开始。

        而我们有些口腔医师认为,替牙期的错(牙合)畸形会随着年龄的增长而自动排齐,我们不否认存在这样的情况,但按这个假设,到恒牙期,儿童的错(牙合)畸形率应该是有所下降的,但事实并非如此,所以在儿童口腔科早期开展咬合诱导是十分有必要的。

影响牙齿、牙列、面部发育的因素

喂养方式   从利于面部的发育角度来讲,当然是母乳喂养好。而使用奶瓶喂养,可能会造成儿童上颌前突、反(牙合)等,这也使喂养方式成为了儿童发生错(牙合)畸形的原因。

       我们应在儿童错(牙合)畸形的早期告诉家长,并对其进行干预。我们课题组曾做过一个研究,发现中国的儿童反(牙合)较多,我们认为这和部分家庭使用奶瓶喂养具有一定相关性。对于这类因喂养方式而造成的错(牙合)畸形,口腔医师应对其进行早期干预。

呼吸方式   与正畸专业委员会在上世纪60年代的错(牙合)畸形调查相比,30年后我国的错(牙合)畸形发生率是有所增加的。

       这其中虽然有遗传因素,但同时我们也应考虑到环境因素,比如近期北京的雾霾等问题,空气污染导致儿童腺样体肥大、鼻炎等疾病发生率增加,从而儿童发生口呼吸的情况较多,口呼吸患儿常表现出特定的面型(上颌前突、牙弓狭窄等),如图。另外一个值得注意的是,有时我们口腔医师会因过多关注遗传因素而缺乏治疗、干预的主动性。对于呼吸方式所导致的错(牙合)畸形,我们也应在早期进行干预。 

饮食方式   200年前的人类错(牙合)畸形发病率不足1%,而如今在预防比较好的发达国家中,错(牙合)畸形发病率也在30%~40%。大量研究发现,这与人类食物变软、变细及人类咀嚼功能降低有关。

       有研究者提出,近200年以来人类错(牙合)畸形发病率处于增长趋势,而人类使用奶瓶喂养的历史也正好是200年,这二者间或许也存在一定的相关性。

       美国牙医学会曾做过一个针对2组非洲原住民的研究,发现与现代饮食习惯较近的人群的错(牙合)畸形发生率显著高于维持原始饮食习惯的人群。

 口腔习惯   儿童吃手、咬指甲、咬被角等不良口腔习惯应引起口腔医师的重视,这些都会对儿童的口颌发育造成不良的影响。

        由于缺少症状,这类不良习惯造成的影响很多只能通过医师的观察发现,从而进行早期干预。

何时开展咬合诱导

      美国正畸学会提出儿童正畸就诊不宜迟于7岁,原因有:①早期发现儿童错(牙合)畸形;②可确定治疗开始时间,以免延误最佳治疗时机;③早期治疗可能预防或阻断咬合异常。

        美国正畸学会提出早期治疗错(牙合)畸形的意义有:①为引导颌骨生长提供机会,18岁后正畸只改变牙齿状态;②可降低创伤导致的前牙突出风险;③矫正有害口腔习惯;④改善外观,并非简单排齐牙齿;⑤引导恒牙萌出至更合适位置;⑥创造更美观的牙列、唇和面容外观。

对乳牙列、混合牙列行咬合诱导的目的

        首先,在乳牙列期、混合牙列期进行咬合诱导可保障恒牙期的正常咬合关系:①提高恒牙列期正畸治疗的效果;②增加恒牙保存的概率。其次,可保障颜面正常发育。值得注意的一点:一定要把乳牙·混合牙列期的咬合诱导作为从乳牙·恒牙列期到恒牙列期的整体正畸治疗过程一个环节来正确认识。

混合牙列早期咬合诱导的优势

        儿童颌面部生长发育在4岁完成60%,7岁完成70%,12岁完成90%。在面型发育的时候进行干预,不仅可改善牙齿的问题,同时对其面部的发育也有好处。

       早期咬合诱导有助于儿童口颌健康:可减少拔牙正畸和正颌手术几率;可减少固定矫治器的不良反应(龋齿,牙周炎症,牙根吸收);预防错(牙合)畸形的进一步发展;防止结构和功能上为了适应错(牙合)畸形而造成的进一步错(牙合)。

      有助于儿童心理社会因素发展,包括自尊心的建立、口颌健康。

      在治疗的组织及花费方面,咬合诱导所需正畸培训较少,年轻患者配合较好,椅旁时间较少(复诊次数较少及较长间隔)。

儿童口腔科医师如何进行治疗

       儿童颌面部生长的4个快速期为:第一快速期(3周~7个月),乳牙萌出;第二快速期(4~7岁),第一恒磨牙萌出;第三快速期(11~13岁),第二恒磨牙萌出;第四快速期(16~19岁),第三恒磨牙萌出。

      首先,从出生开始,去除各种影响颌面部发育的因素;其次,儿童口腔科医师检查牙齿时应同时注意检查牙列、面部生长发育;再次,注意五官发育,口腔的发育和五官的发育息息相关;最后,进行肌功能治疗,牙齿排齐,同时儿科医师应与正畸医师协调。

对口腔激光的重新认识

作者:佚名

 

合作方式 技术转移

     项目描述一提起激光在口腔科的应用,大多数口腔医生在脑海中首先反映的是激光可以作为激光刀应用于颌面外科做切割用,其他就不了解了。如果仅仅局限认为激光在口腔科的应用就是作为切割组织用,就远远不够了。实际上,激光已经在口腔医学中各个专业都得到了广泛的应用。可以这样说,如果把激光所有在口腔专业的用途都开展起来,那就可以应用到每天大多数门诊病例上。这样,无论是在检查还是治疗等等方面,都使社会效益和经济效益大大提高一块。

激光的原理激光,简单的理解就是某种物质(媒介)在受到外来的刺激(激发)情况下发出的一种强光。英文表示激光用Laser这个词,实际上就是英语对于激光定义的几个单词的头一个字母组成。就是LightAmplification by Stimulated Emission of Radiation在一般情况下,物质内的电子是处于低状态。一旦受到某种外界刺激,比如灯光或电流等,电子就吸收外来的能量而升到高状态。但是当刺激消失后,电子就又回到低下状态,同时放出一种光,就是激光。

      激光设备中还必须配备谐振腔。谐振腔是类似一个管状结构,两头中一头装有全反射镜,另一头装有半反射镜。当激光发出后,要在谐振腔内来回反射,当能量积蓄到超过半反射镜的反射界限后,就透出真正实用的激光。激光发出后,通过光导纤维传输,输送到手柄上,发射到要照射的部位。

激光特性:

     一、激光的光特性:激光相对于其他类型的光,有两个突出的特性:一是波谱单一,就是说激光发出的光很纯,为单色光。不象我们日常看到阳光为复色光。二是一致性,意思是激光很稳定,生物效应能容易控制,不会产生其他副作用。

   二、激光的生物效应特性:简单说主要有三方面:1.吸收效应,当组织吸收了激光后,会产生相应的组织变化。激光对病变组织的治疗效果主要是吸收效应的结果。2.穿透效应,当激光照射到组织后,会有部分激光穿透部分组织。这部分激光的治疗效果很有限。3.反射效应,任何激光在照射组织后都会有部分激光反射回来。这个效应会产生一些副作用。比如反射回来的激光会反射到眼睛内,对眼睛产生刺激。所以激光操作者一定要戴防护镜。

   那么,不同的物质媒介所发出的激光,在生物效应表现上是不同的。同时,激光发出的功率大小所产生的生物效应也完全不一样。这些方面,正是我们很多医生概念模糊,认识不清的地方,由此,对激光产生了很多误解。

     很多医生面对着众多的激光厂家的广告和推销,会感到有些无所适从。他们总在问:二氧化碳激光和Nd:YAG激光有什么区别?不同功率的激光生物效应有什么不一样?各种激光到底能治什么病?有些厂家推销员总在夸大自己的激光设备什么都能办到,使得医生们更加不知该如何选择。
     口腔科常用的几种激光可以有两种分类。一是按照激光媒介分类。还有就是按照激光输出的功率大小分类。

一、根据激光媒介分类。

    很多医生知道很多激光的名字,比如二氧化碳激光,氦氖激光,Nd:YAG激光,铒激光,半导体激光等等。那么,这些激光有什么不同和特点呢?它们适用于什么领域呢?不同类型的激光使用范围是不一样的。二氧化碳激光用于外科切割效果较好。而用于消毒,仅限于实验室研究。铒激光只能用于牙体硬组织,等等。如果厂家的宣传超过这些使用范围,就要引起注意。根据笔者的临床体会,半导体激光的使用范围最广泛,其生物效应也最好。因为其吸收率最高是血红蛋白,所以无论是切割,还是消毒,或是理疗脱敏等,效果都很理想。

二、 根据能量大小分类。

   激光的输出和作用跟能量大小有着密切的关系。低能量激光,中能量激光,高能量激光,在它们作用于组织的时候,效果是完全不一样的。同一种激光在不同的能量输出时,生物效应也完全不同。

   低能量激光,指小于1W的激光。其生物效应主要是理疗性质,也有针灸的效果。主要用于治疗口腔内各种炎症,比如根尖炎,早期牙髓炎,牙髓充血,根管治疗反应,软组织感染,冠周炎,溃疡等。对于手术后的伤口愈合也有很好的疗效。因为低能量激光作用于细胞的线粒体时,可增强其活性,释放更多的能量,促进细胞的活跃。作用于细胞核时,可促进分裂繁殖,达到促进组织愈合的效果。作用于细胞体时,可促使其产生类吗啡样物质,达到止痛的效果。特别是用低能量激光照射急性炎症或溃疡的时候,其止痛效果往往很超出人们的预想,有点神奇的感觉。

  低能量激光还有一个神奇的效果,就是能治疗牙本质过敏。在过敏点用100-300mW照射1到2分钟,就能有效的消除过敏症状。通过做电镜观察,发现照射后的牙本质小管处于闭合状态,隔绝的外界的刺激,达到了脱敏的目的。

  中能量激光:中能量激光是1W左右的激光。其最大的用途,或者说最有前景的用途是杀菌消毒。早在上世纪八十年代,国外对激光杀菌和消毒做了大量的研究和实验,证明了激光的良好杀菌作用。

  中能量激光可以对窝洞,根管,牙周袋和拔牙窝进行彻底的杀菌消毒。由于现代激光都采用光导纤维传导,可以做到任意角度的散射,所以进行消毒时可以没有照射死角,进行彻底杀灭细菌。对窝洞消毒,避免了化学消毒对牙本质小管的刺激。对根管消毒,可以代替根管封药,使得患者就诊次数减少以及避免患者对封药的过敏反应和刺激。对牙周袋消毒,可以使得对牙周病的治疗多了一个有效的方法。对拔牙窝消毒可以预防拔牙窝感染和干槽。

  目前,据统计,如果在临床使用激光对上述适应症进行消毒,那么,这种中功率的激光使用将占到激光在口腔科使用的70%以上。同时,最经常的经济效益也来自于此。

  此外,中能量激光另外一个用途就是诱发和催化。对着色牙的激光漂白就是用中功率激光完成的。但这里要注意的是:激光只是诱发和催化漂白剂的反应释放原子态氧来漂白着色牙齿。激光自己绝对没有漂白功能。

  目前,能做到消毒作用的激光有Nd:YAG激光,半导体激光,二氧化碳激光等。其中,半导体激光在根管消毒,牙周袋杀菌和拔牙窝消毒方面更好一些,因为其是血红蛋白吸收率最高,使得激光在在有体液的环境下发挥最佳性能。

  高能量激光:这里主要是指输出功率在5W以上的激光。高能量激光主要用于外科的手术切割。其切割原理是:1、通过热效应是组织变性。2、进一步加热是组织炭化。3、再加热使组织汽化。所以可以用来做口腔牙周及颌面外科的手术切割。但有一点要注意:由于切割面有炭化作用,所以只能用于无须复位缝合的手术。比如龈颊移行沟加深术,系带延长术,牙龈切除或成形术,小肿物摘除等等。

  这里提一下铒激光用于牙体硬组织的问题。目前,只有铒激光能用于牙体硬组织的去腐质和备洞。其原理是发出的激光作用于水分子,使得水分子带着很高的能量作用于腐质,使得腐质发生分解。如果增加能量,甚至可以使部分牙体硬组织分解,达到去腐质的目的。但是,这样的使用很局限。因为一般医生在用涡轮机操作的时候,除了用各种方法通过眼睛观察外,手感也起着很重要的作用。但用激光去腐质,就没有涡轮车针传导反作用力的过程,这样,就不会产生手感。使得医生的操作失去了标准。这一点,一定要引起重视。实际上,射流喷砂去腐质和开髓的方法到现在还不能流行,也就是因为缺乏手感而不能控制去除量,所以不为大多医生所接受。而激光去腐质,也存在同样问题。不过替代涡轮机,去除涡轮机的噪音污染,是全球同行在致力研究的一个问题。要想找到一个理想的替代方法,还有很长的路要走。至少,现在还无法取代。

  随着激光技术的发展,激光几乎可以在口腔医学中各个专业都得到了应用。下面的列表仅仅是把主要的使用列出来。实际上,国内外的专业工作着仍然在积极探索研究扩大激光在口腔医学中的使用范围。

  半导体激光对于激光在口腔中的应用含盖最广。实际上,现在还没有一种激光可以含盖最广。但是如果为了一种用途去购买一种激光成本必然很高。所以发现使用范围最广,价格适中的激光就是比较合算的行为。所以,半导体激光就凸显出来。

  半导体二极管激光

  早在上世纪八十年代末,在欧洲就开始使用低能量半导体激光治疗口腔疾病。当时主要的技术限制是半导体激光管不能发出大功率激光。但随着技术的进步,现在的半导体民用激光已经达到了50W,完全能够满足临床的需要。所以在欧美地区,半导体激光已经广泛的开展使用起来。半导体激光的意义在于效率高(达到35-40%),所以产热少,需要的冷却量小,这样,激光器的体积小并省能源。这就好比当年半导体收音机替代电子管收音机一样。

  在国外,已经能够生产功率从0到50W可调的半导体激光器。这样,只用一台这样的激光器,就可以含盖激光在口腔科应用的90%以上。所以,只要拥有一台这样半导体激光器,就可以基本上满足临床需要,而不需要额外的其他激光器来补偿。

  目前,在德国,美国都能生产这种口腔专用半导体激光。据了解,我国还不能生产这种激光器。但是,在北京和上海,有三家厂商可以生产低能量的半导体激光仪,而且价格很便宜。但这种激光仪只能用于理疗等低能量激光的范围。

临床三种较常用的种植体上部结构固位方式及其比较

 作者:于大光 

   

         口腔种植体修复的过程中,完成后的上部修复结构与基台的固位十分重要,在目前临床常见各种种植系统中较为常用的固位方法主要是采用粘接固位与螺丝固位,螺丝固位方式又有中央螺丝固位和二级螺丝固位两种。在德国BEGO种植系统中,较为常用的固位方法是采用粘接固位与二级螺丝固位,本文着重讨论决定这两种固位方式的原则及优缺点比较。

        经典的中央螺丝固位或者牙合向螺丝固位属于一段式结构,其固位方式是通过合适的固位螺丝(修复体螺丝基桩螺丝等),经中央螺丝孔道直接连接到上部结构。在德国BEGO种植系统中,可磨改实体钛基台Sub-TecTitanium是经典的粘接固位基台,可磨改实体钛基台的打磨方法类似天然牙的牙体预备,经磨改后可以直接用子粘结的铸造全冠或者固定桥。中央螺丝固位的方式中,固定桥可由牙医随时拆卸清洁,若需要更换支架的时候,还可将其卸下,送到技工室进行修理或延长,且不会损坏瓷面。由于上部结构可以方便地拆卸,如果临床上发现病变可以方便地可进行即刻治疗。但是,由于螺丝孔道会干扰到咬合并且美观性不够理想,因而,这种固位方式的适应症范围有限,这也是中央螺丝固位的缺点之一。

        二级螺丝固位的设计常由多部分组成,主要包括:上部结构和中间结构,即为二级结构或三级结构,后者可祁据与种植体的结合方式而定。用于固定的二级螺丝可垂直或从水平方向插入  。此种连接方式中,和螺丝相匹配的修复部件称为金基台可铸基底,在BEGO系统中,可提供:有六角的冠基台和无六角的桥基台,它们为个别基台提供了螺丝连接,此外,还有预成基台,同样会有螺丝连接。

        与中央螺丝固为相比,二级螺丝连接的适应症不受任何限制,这是其主要优点。与中央螺丝固位方式相似,二级螺丝固位中,二级螺丝可反转使用,并可适时进行更换和拆卸,方便进行修理。其主要缺点是:结构相对复杂且价格较高,二其修复质量更取决于技工的技术。二级螺丝固位连接中,中间结构与上部结构之间不能设计为平行的杉造。这是由于平行的双重构造之间的间隙会起到毛细作用,可以将含有细菌,细胞等的唾液等吸入此间隙,一段时间之后,会导致上述成分发生降解而产生口腔异味。因此,如采用圆锥形结构,可显著增加整体的密合性,从而大大降低异味带来的不适。另外,如果修复上操作不当,可造成中间结构与上部结构之间匹配不当,导致二级螺丝连接失败,并造成整体构造出现缺陷。

        同以上两种固位方式相比,粘接固位方式的优点是构造简单,另外,可使用廉价材料,如钴铬合金。而且,技工比较熟悉传统冠桥的操作,同时临床操作相对容易,且价格低廉。由于传统的冠桥修复可提供相关的技术支持,因而粘接固位能够获得良好的美观和功能。在粘结材料方面,传统的磷酸锌水门汀及玻璃离子水门汀使用广泛,但是要去除冠桥时必须将其破坏。粘接固位之后,复诊时只能检查整体构造及种植体周围的软组织,而且在进行任何治疗之前必须将上部结构从病人口内去除,因此有可能会延误治疗。去除过程中也会存在各种危险及损伤。粘接固位式结构不能进行修理及结构延长,这也是其局限性所在。近年来,各个种植系统厂家们都试图研究如何使粘接固位可以自由拆卸,但是目前仍很难达到。有人提出使用高效暂时粘接水门汀,但因其粘接力较弱,对其使用还存在争议。在种植体上粘接单冠或者固定桥,采用粘结固位方式没有太大的危险。但是如果是较为复杂的修复体,最好使用螺丝固位方式。

        综上所述,各种固位方式都是为了达到共同的目标,即:使上部结构和种植体及中间结构稳定地结合。但在技术上,这三种固位方式因设计不同,大量种植体临床与科研表明,三种固位方式分别具有不同的伏缺点。

种植体与骨组织间的界面概述

作者:佚名  

 

   1.纤维-骨性结合

  是指种植体与骨组织之间存在着一层非矿化的纤维结缔组织。过去,曾经有人把种植体周围被纤维膜包绕的这种软组织界面称为“拟牙周膜”,然而从病理学的角度分析,这小过是一种异物反应。

  2.骨结合

  种植体-骨界面的正常愈合即骨结合。所谓骨结合即指在光学显微镜下埋植在活骨的种植体与骨组织直接接触,其问不存在骨以外的如结缔组织等组织。骨结合式种植体即负载咬合力的种植体的表面与有活力的骨组织问结构上和功能上的直接联系,种植体与骨组织间不问隔以任何组织。如果种植体具有良好的生物相容性,种植手术中能将骨的切削量控制在恰好的水平,并保证骨细胞的活力,植入后与骨组织紧密贴合,手术后创口缝合严密,使种植体在基本不受力的情况下度过“愈合期”,同时在义齿修复时应保证种植体合理的受力方向和大小,即形成骨结合。其在骨内的组织反应分三个阶段:第一阶段医学教|育网搜集整理:种植体植入后表面被血块包绕,进一步有骨髓内生物高分子吸附,形成适应层。

  第二阶段:术后1个月为组织破坏与增生同时发生的修复期。

  第三阶段:至术后3个月,种植体周围开始胶原纤维形成,以后形成网状纤维结构,逐步完成骨结合。

  骨结合状态的确认:

  (1)临床检查

  种植体无松动,用金属杆叩击时发出清脆声音。

  (2)X线

  显示种植体与骨组织紧密贴合无透射间隙。

  (3)动物实验的组织学显示

  成骨细胞的突起包绕附着于种植体表面,骨细胞成熟,界面无结缔组织。